Uno de los aspectos que siempre suscita más interés en el campo de la insuficiencia cardiaca (IC) es su epidemiología, que varía de forma significativa en función de las áreas geográficas, los registros y los periodos de tiempos considerados. Sin embargo, su conocimiento es fundamental, ya que permite tener una verdadera conciencia de su importancia y pronóstico, y permite conocer el verdadero grado de implementación de la evidencia existente.
El registro ESC HF Long-Term ha proporcionado datos epidemiológicos interesantes, pero muchas veces no acaban de cuadrarnos con la realidad de la práctica clínica, y además no incluía datos de todos los países europeos. Por ello, se acaban de publicar en Heart los resultados de un registro que incluía datos de Noruega, Reino Unido y Alemania.
Este registro incluyó a 10.312 pacientes con IC crónica ambulatoria de estos tres países, en dos periodos de tiempo considerados (1995-2005 y 2006-2015). Se realizó un análisis de supervivencia a 5 años, teniendo en cuenta las tres categorías de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) incluidas en las guías europeas de IC de 2016.
Los pacientes de FEVI reducida (FEVIr) suponían el 64,2%, los de FEVI intermedia (FEVIm) el 18,9% y los de FEVI preservada (FEVIp) el 10,4%, similar a otros registros. Más o menos la mitad de todos los pacientes incluidos estaban en el periodo 1 y el resto en el periodo 2.
Los pacientes de FEVIm eran varones isquémicos en clase I o II de la New York Heart Association (NYHA), y en muchos aspectos se parecían más a los de FEVIr que a los de FEVIp. Además, el alto número de isquémicos en FEVIm, similar a FEVIr, sugiere que la FEVIm puede ser un estadio precoz o una fase recuperada de la FEVIr. Los de FEVIp, por su parte, eran con mayor frecuencia hipertensos. Respecto al tratamiento, el uso de betabloqueantes e inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) fue alto en todos los rangos de FEVI, siendo los más usados metoprolol y ramipril. El uso de antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) fue bajo (30% incluso en los de FEVIr), y el de diuréticos alto.
De manera global, el 51,4% de los pacientes fallecieron a los 5 años. En el periodo de tiempo hasta 2006, esa cifra se elevaba hasta el 69,4% y desde 2006 se reducía al 36,8%, con una reducción significativa de la mortalidad. Los pacientes con FEVIm o FEVIp tenían un mejor pronóstico que los de FEVIr (hazard ratio [HR] 0,84; intervalo de confianza 95%: 0,78-0,90). La supervivencia de la FEVIm y la FEVip era similares (HR 1,08; intervalo de confianza 95%: 0,97-1,20). La supervivencia era mayor en el segundo periodo de tiempo considerado, independientemente del NTproBNP (HR 0,85; intervalo de confianza 95%: 0,76-0,95).
Comentario
La información que aporta este registro tiene algunas curiosidades. En primer dato interesante es la baja prevalencia de pacientes con FEVIp en el global del registro, explicable una vez más por el mal diagnóstico que se hace de ellos, especialmente hasta la inclusión de los péptidos natriuréticos en el diagnóstico. Sigue llamando la atención la edad de los pacientes, en torno a 65 años, lejos de la realidad de la práctica clínica. El número de mujeres sigue siendo bajo, aunque en este caso llega casi al 40% en el caso de la FEVIp. Hay pocos diabéticos (en torno al 20%), incluso en el periodo posterior al 2006, siendo este porcentaje incluso menor en FEVIp, algo que no se corresponde con muchos otros registros. La función renal también difieren de la práctica clínica en todos los grupos (tasa de filtrado glomerular [TFG] 66 en FEVIr y 70 en FEVIp). Por último, las cifras de fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NTproBNP) son bajas, especialmente en FEVIp y FEVIm (316 y 652 respectivamente), lo que confirma una clasificación deficiente de la IC no reducida, como ya se ha comentado.
Con respecto al tratamiento, sigue siendo baja la implementación de ARM, explicable antes del EMPHASIS, pero incluso con bajo uso después del 2006. Se usan altas dosis de IECA, raramente antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) (menos del 20%), y el más usado es ramipril. En España también es uno de los IECA más usados, aunque el uso de enalapril es mayor que en este registro. En cuanto a los betabloqueantes, el uso de metoprolol es raro en España, y llama la atención que nevibolol, que es el único con una cierta evidencia en FEVIp, solo se use en el 4% de los pacientes. Por último, destaca que solo el 55% de los pacientes con FEVIp tomara diuréticos.
Respecto a la mortalidad, parece más baja que en otros registros europeos, aunque la comparativa es difícil por la gran heterogeneidad y por incluir solo pacientes crónicos ambulatorios y no agudos. Tampoco se analizan los reingresos, que siempre suponen un aspecto interesante. Sin embargo, se confirma que la mortalidad a 5 años se ha reducido en los últimos 10 años gracias a la mejora de las terapias (sin tener en cuenta, por ejemplo, sacubitrilo/valsartán), aunque sigue estando por encima del 30%.
Quizá el aspecto más controvertido de este registro es que otorga un peor pronóstico a la FEVIr que a la FEVIm y a la FEVIp, a pesar del impacto de los nuevos tratamientos en la supervivencia. Este es un tema controvertido porque hay estudios contradictorios, y se asume que el pronóstico es igual de malo en todos los espectros de FEVI. La clave, según estos autores, está en el NTproBNP, que puede actuar como confusor; cuando se elimina su influencia en el análisis de supervivencia, la mortalidad es mayor en los de FEVIr.
Referencia
Epidemiology and long-term outcome in outpatients with chronic heart failure in Northwestern Europe
- Hanna Fröhlich, Niklas Rosenfeld, Tobias Täger, Kevin Goode, Syed Kazmi, Torstein Hole, Hugo A Katus, Dan Atar, John G F Cleland, Stefan Agewall, Andrew L Clark, Lutz Frankenstein, Morten Grundtvig.
- Heart Published Online First: 21 February 2019. doi: 10.1136/heartjnl-2018-314256.
