Estudio cuyo objetivo fue definir la prevalencia, contexto clínico e implicaciones pronósticas del diagnóstico de fibrilación auricular (FA) paroxística o persistente en los pacientes con insuficiencia mitral (IM) degenerativa grave.
La FA y la IM de etiología degenerativa son entidades que producen un enorme gasto sanitario, coexistiendo en un 30% aproximadamente de los casos producto de mecanismos fisiopatológicos bien establecidos en la IM, como el crecimiento auricular izquierdo por una sobrecarga de volumen, que conlleva progresivamente a fibrosis, remodelado eléctrico y anatómico y finalmente, a los diferentes mecanismos que explican y favorecen la aparición de la FA, como pueden ser el mecanismo de reentrada o los rotores. De esta forma, surge la FA como una consecuencia que, paradójicamente en diferentes estudios, no se ha asociado de forma sólida y clara a un peor pronóstico en este tipo de pacientes.
En este escenario se realiza el presente estudio, en el cual se incluyeron 2.425 pacientes seleccionados de la base de datos MIDA (Mitral Regurgitation International Database) con el objetivo de definir la prevalencia, contexto clínico e implicaciones pronósticas del diagnóstico de FA paroxística o persistente en los pacientes con IM degenerativa grave. El objetivo primario establecido fue la mortalidad total, mientras que el endpoint secundario fue muerte por causa cardiovascular.
Se encontraron en ritmo sinusal (RS) al momento del diagnóstico de IM degenerativa por ecocardiografía, 1.646 pacientes (68%), 317 (13%) en FA paroxística y 462 (19%) en FA persistente. El 67% de los pacientes se encontraban asintomáticos. En el seguimiento, los pacientes con FA paroxística y FA persistente presentaron mayor mortalidad (supervivencia a los 10 años en RS, FA paroxística y FA persistente de 74%, 59% y 46%, respectivamente; p < 0,0001), que persistió durante el seguimiento a los 20 años (p < 0,0001). Los pacientes sometidos a cirugía (78%) sobrevivieron más que aquellos que fueron tratados con manejo médico (hazard ratio [HR] 0,26; intervalo de confianza (IC) 95%: 0,23-0,30; p < 0,0001), sin embargo, en el seguimiento posquirúrgico aquellos con FA presentaron peor pronóstico (supervivencia posquirúrgica a 10 años en RS, FA paroxística y FA persistente de 82%, 70%, y 57%, respectivamente p < 0,0001).
Comentario
La FA como fenómeno asociado a la IM de etiología degenerativa grave fue observada en este trabajo con una frecuencia relativamente alta, presentándose como entidades nosológicas estrechamente relacionadas. Este es el primer estudio donde se evalúa y define eficazmente, la prevalencia de los pacientes con FA en el momento del diagnóstico de IM por ecocardiografía. El pronóstico a corto, mediano y largo plazo de la FA asociado a IM degenerativa ha sido evaluado en estudios monocéntricos, con pequeñas muestras, sugiriendo que este subgrupo de pacientes presenta una evolución tórpida.
En el presente estudio, que utilizó la base de datos MIDA de pacientes con IM con mayor número de pacientes que existe en Europa y Norteamérica, se demostró de forma clara que los pacientes con FA paroxística y FA persistente presentaban un mayor riesgo de mortalidad global y por causas cardiovasculares, independientemente de la edad, sexo o si era realizada o no cirugía sobre la válvula mitral. La FA paroxística constituyó un predictor de mortalidad (HR ajustado 1,46; IC 95%: 1,20-1,76) al igual que la FA persistente (HR 1,94; IC 95%: 1,66-2,24) (p ≤ 0,001) independiente de los síntomas, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 60% y diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTDVI) > 40 mm, los cuales representan factores considerados como clase I de recomendación en las guías de la American Heart Association y el American College of Cardiology (AHA/ACC) y en las europeas para llevar a cabo cirugía sobre la válvula mitral ( DTDVI > 45 mm en estas últimas).
Actualmente, tanto las guías americanas como europeas sobre valvulopatías otorgan una clase de recomendación IIa para la cirugía sobre la válvula mitral en pacientes con fibrilación auricular de nueva aparición.
A falta de estudios prospectivos, este trabajo elaborado por Grigioni et al, deja una evidencia lo suficientemente sólida como para que sea razonable la reevaluación del grado de recomendación de los pacientes con FA e IM degenerativa en las próximas guías.
Referencia
Long-Term Implications of Atrial Fibrillation in Patients With Degenerative Mitral Regurgitation
- Francesco Grigioni, Giovanni Benfari, Jean-Louis Vanoverschelde, Christophe Tribouilloy Jean-Francois Avierinos Francesca Bursi, Rakesh M. Suri, D. PHIL, Federico Guerra, Agnés Pasquet, Dan Rusinaru, Emanuela Marcelli, Alexis Théron, Andrea Barbieri, Hector Michelena, Siham Lazam, Catherine Szymanski Vuyisile T. Nkomo, Alessandro Capucci, Prabin Thapa, Maurice Enriquez-Sarano.
- J Am Coll Cardiol. 2019 Jan 29;73(3):264-274. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.067.
