Las guías de práctica clínica recomiendan que los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) tenga un tratamiento médico con dosis tituladas, según tolerancia, hasta las dosis objetivo derivadas de los ensayos clínicos. El grado de titulación en la práctica clínica contemporánea en los Estados Unidos es desconocido. Este estudio pretende caracterizar de forma longitudinal la titulación del tratamiento médico en ICFEr en la práctica clínica e identificar los factores y razones de cambio del tratamiento.
Entre los 2.588 pacientes con ICFEr del registro CHAMP-HF (Change the Management of Patients with Heart Failure) con datos completos de tratamiento y sin contraindicaciones para el tratamiento médico se examinaron, al inicio y tras 12 meses de seguimiento, el uso y las dosis de los inhibidores de la encima convertidora de angiotensina (IECA)/bloqueante del receptor de la angiotensina II (ARA-II), inhibidores de angiotensina-neprilisina (IAN), betabloqueantes y antagonistas de receptores mineralcorticoides (ARMC).
Al inicio, 658 (25%), 525 (20%), 287 (11%) y 45 (2%) pacientes estaban en tratamiento con dosis objetivo de (ARMC), betabloqueantes, IECA/ARA-II y IAN, respectivamente. A los 12 meses, la proporción de pacientes con inicio de tratamiento o incremento de dosis fue del 6% para ARMC, 10% para betabloqueantes, 7% para IECA/ARA-II y 10% para IAN; y las proporciones de suspensión de tratamiento o bajada de dosis fueron del 4%, 7%, 11% y 3%, respectivamente. Durante 12 meses de seguimiento, <1% de los pacientes fueron tratados con dosis objetivo de IECA/ARA-II/IAN, betabloqueantes y ARMC. En el análisis multivariado se identificaron varias características de los pacientes asociadas con mayor inicio o incremento de dosis (p. ej. hospitalización previa por IC, mayor tensión arterial o menor fracción de eyección) y con suspensión o reducción de dosis (hospitalización previa por IC, mala calidad de vida, mayor clase funcional). Las razones médicas fueron las más frecuentes para la suspensión y reducción de las dosis de cada tratamiento, pero las contribuciones relativas de la preferencia del pacientes o el sistema de salud variaron según cada medicación.
En este registro contemporáneo estadounidense, la mayoría de los pacientes con ICFEr no recibieron dosis objetivo de tratamiento médico durante ningún punto del seguimiento y pocos pacientes tuvieron incremento de dosis. Aunque la mayoría de los pacientes no presentaron alteraciones en el tratamiento médico, se identificaron múltiples factores clínicos asociados con el cambio de tratamiento. Se necesitan cambios urgentes tanto en los sistemas de calidad como mejorar la titulación de dosis dirigida por guías de práctica clínica para la ICFEr.
Comentario
Las actuales guías de práctica clínica para la ICFEr recomiendan un tratamiento médico con múltiples fármacos, derivado de ensayos clínicos que demuestran tanto mejoría de calidad de vida como de mortalidad y/o rehospitalizaciones. Asimismo, recomiendan que estos tratamiento sean titulados en dosis crecientes intentando conseguir una dosis objetivo, según sea la tolerancia clínica.
Sin embargo, una significativa proporción de estos pacientes no están en tratamiento con todos los fármacos disponibles, no tienen dosis objetivo y no se ha intentado la titulación para conseguirla. Este hecho puede tener un impacto significativo en el pronóstico de los pacientes además de, probablemente, suponer un aumento del consumo de recursos sanitarios.
Aunque se disponen de datos en cuanto a la adecuación del tratamiento a guías de práctica clínica estos son derivados de ensayos clínicos o no se analiza la progresión del tratamiento a lo largo del tiempo y titulación. Las razones por las cuales no se alcanzan objetivos también son muy interesantes desde el punto de vista de la calidad asistencial ya que pueden permitir actuaciones dirigidas cuando estas no sean puramente clínicas.
Los autores analizan en este registro de ICFEr los pacientes con suficiente calidad de datos al seguimiento y no candidatos a trasplante o asistencia ventricular tanto en su entrada en el registro como a los 12 meses e identifican tanto la existencia del tratamiento como el incremento o reducción de dosis y la suspensión. Posteriormente realizan un análisis de las razones asociadas para cada fármaco y para cada intervención (suspensión, incremento o reducción de dosis).
Los resultados más destacables fueron:
- Una escasa proporción de pacientes (entre el 2% y el 25% según el fármaco) estaban con tratamiento a dosis objetivo a la inclusión en el registro.
- Los cambios de tratamiento a lo largo de un año de seguimiento fueron poco frecuentes (entre el 3% y el 11%, tanto para incremento, reducción y suspensión).
- A un año, menos del 1% de los pacientes estaban en tratamiento simultáneo con IECA/ARA-II/IAN, betabloqueantes y ARMC a dosis objetivo.
- Los factores clínicos fueron los más frecuentes para la reducción de dosis o suspensión del tratamiento, sin embargo las razones dependientes del paciente o del sistema fueron distintas para cada fármaco.
Este registro nos da una buena oportunidad para examinar el gap existente entre el tratamiento real de la ICFEr y las recomendaciones de las guías de práctica clínica de forma que se puedan identificar las razones por las que este existe, pudiéndose planificar intervenciones dirigidas para reducirlas.
Se han de hacer dos importantes consideraciones antes de comentar los resultados. Una de ellas es que se trata de una población estadounidense con diferencias tanto demográficas como, quizás más importantes, de organización sanitaria. Por otro lado, se ha de enfatizar la necesidad de capturar toda la información clínica disponible en bases de datos que permitan un análisis médico, y no solo administrativo, ya que aunque probablemente los problemas de organización sean similares en todas las unidades/hospitales/regiones/países, probablemente existan problemas (o ventajas) específicos y diferenciales de cada uno de ellos y serán en estos donde posiblemente las intervenciones sean más efectivas.
En cuanto a las razones asociadas con la reducción/suspensión del tratamiento relacionadas con el paciente una de las más comunes fue un estadio más avanzado de la enfermedad: pacientes ancianos, con peor clase funcional, peor función renal presentaron una mayor proporción de suspensión o reducción de IECA/ARA-II probablemente resultado de una peor tolerancia clínica.
En la misma línea, los pacientes más jóvenes, con menos comorbilidades y peor fracción de eyección presentaron más proporción de inicio o incremento de dosis de IAN. También este grupo de pacientes estaban más frecuentemente tratados por unidades especializadas en IC reflejando posiblemente una adopción más rápida a nuevos tratamientos y una mejor adaptación a la guías.
Una hospitalización reciente se asoció tanto con cambio de dosis como con suspensión e inicio reflejando el proceso de adaptación progresiva de tratamiento ambulatorio tras un ingreso.
También se encontraron diferencias significativas en el perfil de tratamiento y de titulación en función de los ingresos totales, de un trabajo a tiempo parcial o completo o del nivel de estudios, demostrando el gran impacto que tiene el nivel sociocultural y económico.
Se trata de un estudio extenso y con múltiples conclusiones que demuestra la existencia de un importante gap en el tratamiento médico de la ICFEr y la necesidad de realizar un análisis de calidad profuso que permita identificar las razones de no alcanzar las recomendaciones para dirigir las intervenciones de una forma lo más efectiva posible.
Referencia
Titration of Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction
- Stephen J. Greene, Gregg C. Fonarow, Adam D. DeVore, Puza P. Sharma, Muthiah Vaduganathan, Nancy M. Albert, Carol I. Duffy, C. Larry Hill, Kevin McCague, J. Herbert Patterson, John A. Spertus, Laine Thomas, Fredonia B. Williams, Adrian F. Hernandez, Javed Butler.
- Journal of the American College of Cardiology May 2019, 73 (19) 2365-2383; DOI: 10.1016/j.jacc.2019.02.015.
