Es un estudio doble ciego donde se aleatorizaron 118 pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) e insuficiencia mitral funcional (IMF) significativa a recibir sacubitrilo/valsartán (sac/val) o valsartán solo añadido al tratamiento médico estándar. Se hizo seguimiento clínico y ecocardiográfico a 12 meses.
La mortalidad y morbilidad de la IMF es alta y ninguna terapia farmacológica se ha demostrado efectiva en su tratamiento. La hipótesis de este estudio fue si el tratamiento con sac/val, vía inhibición dual del sistema renina-angiotensina y neprilisina, sería superior a valsartán solo para el tratamiento de la IMF.
Se aleatorizaron 118 pacientes con IC crónica estable e IMF significativa (orificio regurgitante efectivo [ORE] > 0,1 cm2) secundaria a disfunción del ventrículo izquierdo (VI) con fracción de eyección de VI (FEVI) entre 25 y 49%. El objetivo primario fue la variación en el área del ORE de la IMF en el seguimiento ecocardiográfico a 12 meses. Los objetivos secundarios incluían cambios en el volumen regurgitante, volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VI), volumen telediastólico del VI y área de cierre incompleto de velos mitrales.
En un análisis por intención de tratar la disminución del ORE fue significativamente mayor en el grupo sac/val que en el grupo de valsartán (−0,058 ± 0,095 frente a 0,018 ± 0,105 cm2; p = 0,032). El volumen regurgitante disminuyó también significativamente en el grupo sac/val frente a valsartán (diferencia media −7,3 ml; p = 0,009). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en los cambios en área de cierre incompleto de la IMF ni en los volúmenes del VI, con excepción del índice de volumen telediastólico del VI (p = 0,044). Tampoco hubo diferencia en los cambios de presión arterial entre ambos grupos ni en la tasa de efectos adversos.
En los pacientes con IC crónica estable e IMF el tratamiento con sac/val produce mayor reducción de insuficiencia mitral que el valsartán solo. En consonancia con estos hallazgos, el tratamiento con sac/val sería considerado tratamiento óptimo para estos pacientes.
Comentario
El remodelado adverso tras daño miocárdico produce un desequilibrio entre los componentes del aparato subvalvular mitral que resulta en insuficiencia mitral funcional (IMF) y se ha asociado a mayor mortalidad e ingresos por insuficiencia cardiaca (IC). A pesar de que los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de los receptores de angiotensina pueden, en parte, disminuir la dilatación y el remodelado ventricular, sus efectos son insuficientes para reducir la gravedad de la IMF, por lo que la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes continúa muy elevada pese al tratamiento médico optimizado. Sin embargo, no hay estudios prospectivos que examinen si este tratamiento médico puede reducir la IMF con valoración cuantitativa de la insuficiencia mitral. Siendo así, dado que la inhibición combinada del sistema renina-angiotensina y neprilisina tiene mejores efectos hemodinámicos y neurohormonales se valora en este estudio su utilidad para el tratamiento de la IMF.
Para ello se reclutaron entre marzo de 2016 y enero de 2017, 118 pacientes adultos con IC estable en clase funcional II-III de la New York Heart Association (NYHA), con FEVI entre 25 y 49% e IMF significativa (ORE > 0,1 cm2). Se les aleatorizó a tratamiento con sac/val o valsartán durante 12 meses, siendo evaluados cada 4 semanas inicialmente para titulación de dosis y con objetivo de dosis máximas de valsartán 160 mg o sac/val 97/103 mg dos veces al día. Se realizó estudio ecocardiográfico tras aleatorización y al final de los 12 meses. La edad media fue 62,6 ± 11,2 años y un 61% eran varones. La causa de la IMF era isquémica en 36% de los pacientes y estaban en fibrilación auricular un 26%. La FEVI media fue 34 ± 7% y el ORE 0,2 ± 0,1 cm2. Los grupos de tratamiento eran bastante equilibrados respecto a las características clínicas y ecocardiográficas, con la única excepción de la edad media (60,5 ± 11,8 años en el grupo de valsartán frente a 64,7 ± 10,2 en el grupo sac/val). La dosis objetivo se alcanzó en el 61% del grupo sac/val frente al 70% en el grupo de valsartán. Trece pacientes no completaron el seguimiento, retirándose seis por reacciones adversas en el grupo de sac/val y cuatro en grupo de valsartán.
Como resultados, el ORE disminuyó de manera significativa un 30% en los pacientes del grupo sac/val frente al 9% en el grupo valsartán (p = 0,032), no existiendo interacción en el análisis preespecificado de causa isquémica ni ritmo cardiaco. El volumen regurgitante también disminuyó de manera significativa en el grupo val/sac (33% frente al 12%). Respecto a la valoración de volúmenes como objetivo secundario se objetiva mayor disminución de los volúmenes telediastólico y telesistólico en el grupo sac/val siendo significativa la disminución del índice de volumen telediastólico (diferencia de medias −7 ml/m2, p=0,044). La disminución en el ORE se correlacionó de manera significativa (p < 0,001) con la disminución en el volumen telesistólico y volumen telediastólico en ambos grupos.
Sin embargo, a los 12 meses de seguimiento de los 104 pacientes que completaron el estudio, 69 no presentaban variación significativa o incluso sufrieron aumento de la IMF, siendo los cambios significativos entre grupos (p = 0,037) con disminución de la misma en 21 pacientes en sac/val y 14 pacientes en el grupo valsartán. Clínicamente un 56% de los pacientes que completaron el estudio permanecieron en la misma clase funcional de la NYHA, mejorando una o dos clases funcionales 23 pacientes en cada grupo (sin diferencia significativa entre ambos grupos).
A pesar de esta elegante demostración de la mejoría de la IMF en pacientes en tratamiento con sac/val es deseable mejor conocimiento de los mecanismos que conducen a ello. Este estudio abre una puerta al tratamiento de la IC con este fármaco en pacientes con FEVI hasta 50% asociada IMF significativa, a diferencia de los pacientes incluidos en el PARADIGM-HF con FEVI ≤ 40%. También refuerza la importancia de la optimización del tratamiento farmacológico en estos pacientes previo a la valoración de la intervención percutánea, concordante con los hallazgos del estudio MITRA-FR.
Referencia
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor for Functional Mitral Regurgitation
- Duk-Hyun Kang, Sung-Hee Shin, Geu-Tu Hong, Sahmin Lee, Min-Seok Kim, Sung-Cheol Yun, Jong-Min Song, Seung-Woo Park and Jae-Joong Kim.
- Circulation. 2019;139: 1354-1365.
