El uso de dispositivos de asistencia ventricular (DAV) de flujo centrífugo se ha convertido en un tratamiento habitual para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Uno de los más utilizados en los últimos años es el dispositivo HVAD (Medtronic, anteriormente HeartWare, Inc.), que debido su pequeño tamaño ha permitido el desarrollo de abordajes quirúrgicos menos invasivos. En este sentido, estas técnicas podrían permitir una disminución del número de complicaciones precoces.
El ensayo LATERAL es un ensayo multicéntrico, prospectivo, no aleatorio, de un solo brazo que utilizó datos de 144 pacientes inscritos en el registro INTERMACS. El objetivo primario valoró el éxito a los 180 días definido como supervivencia libre de accidente cerebrovascular inhabilitante (puntuación de escala de Rankin modificada > 3) o necesidad de trasplante o explante. Como objetivo secundario se valoró la estancia hospitalaria tras el implante.
El objetivo primario se alcanzó en el 88,1% de los pacientes y fue superior al observado en la serie histórica del registro (77,5%). La estancia hospitalaria fue de 18 días, significativamente más corta que en la serie histórica (26,1 días), en relación a un menor número de complicaciones intrahospitalarias.
Los autores concluyen que el implante de un HVAD mediante este abordaje representa una alternativa segura y eficaz a la esternotomía.
Comentario
Desde comienzos de siglo, la tecnología mecánica de soporte ventricular, ha experimentado un desarrollo exponencial, lo que ha permitido que se haya convertido en una pieza fundamental del arsenal terapéutico en los estadios más avanzados de la insuficiencia cardiaca. Uno de los dispositivos más utilizados en los últimos años ha sido el HVAD. Su pequeño tamaño ha permitido diferente abordajes menos invasivos con el fin de reducir las complicaciones precoces propias de este tipo de cirugías. En este sentido, el grupo de Hannover realizó el primer implante mediante cirugía mínimamente invasiva en el año 2012. Dicho abordaje consta de una toracotomía lateral + hemiesternotomía superior. Existe una modificación posterior a esta técnica, en la cual se respeta el esternón, y el acceso para el graft de salida se realiza mediante una toracotomía anterior derecha. En el estudio LATERAL se permitieron ambos abordajes.
La idea de un abordaje menos invasivo para la reducción de complicaciones se centra, por un lado, en una menor incidencia de las complicaciones hemorrágicas propias de la cirugías mínimamente invasivas; y por otro, en una teórica reducción de la incidencia de fallo ventricular derecho post-DAV al respetar la estructura del pericardio. El presente estudio confirma estas hipótesis que ya habían sido publicadas en estudios previos. Aunque es verdad que el fallo derecho global fue similar en ambas poblaciones, la incidencia de fallo ventricular derecho grave y moderado fue significativamente menor. Otro punto a destacar de este abordaje es que al respetar el esternón facilita la realización de un trasplante cardiaco en el paciente cuya indicación es la terapia puente al mismo, pero esta posibilidad no fue valorada en este estudio.
La principal limitación de este trabajo es que fue planificado con un solo brazo. Además, tal y como figura en los criterios de exclusión, no fueron incluidos aquellos pacientes que precisaban cirugías concomitantes.
Como conclusión, enfatizar que el abordaje menos invasivo para el implante de un DAV es seguro y puede proporcionar beneficios en pacientes seleccionados al reducir las complicaciones y la estancia hospitalaria. Aunque en el presente estudio solo se valoró el implante del dispositivo HVAD, las mejoras a la hora de reducir el tamaño del anillo del nuevo dispositivo HeartMate 3 han posibilitado que también se pueda implantar mediante este abordaje.
Referencia
- Edwin McGeeEmail, Matthew Danter, Martin Strueber, Claudius Mahr, Nahush A. Mokadam, Georg Wieselthaler, Liviu Klein, Sangjin Lee, Theodore Boeve, Simon Maltais, G. Victor Pretorius, Eric Adler, Thomas Vassiliades, Anson Cheung.
- J Heart Lung Transplant. 2019 Apr;38(4):344-351. doi: 10.1016/j.healun.2019.02.002.
