Varios estudios han demostrado un mejor pronóstico clínico en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) y enfermedad multivaso cuando son revascularizados completamente, especialmente en casos de enfermedad de 3 vasos y estenosis graves de las arterias no culpables. Desde la perspectiva de la imagen cardiaca, comentamos los resultados de dos subestudios con cardiorresonancia magnética (CRM) del estudio danés DANAMI 3 (DANish Study of Optimal Acute Treatment of Patients With ST-elevation Myocardial Infarction).
En este subestudio del DANAMI 31, el objetivo fue evaluar en pacientes con SCACEST y enfermedad multivaso, el efecto de la revascularización percutánea (ICP) de la arteria culpable frente a la revascularización completa de otras arterias guiada por la reserva de flujo fraccionado (FFR). Se incluyeron 280 pacientes, 136 aleatorizados a revascularización de la arteria responsable y 144 a revascularización completa guiada por FFR. No hubo diferencias entre ambos grupos en la edad media (61 años en ambos grupos), el sexo (84% frente al 83% varones), la localización del infarto (anterior, inferior o posterior) o en el porcentaje de pacientes con enfermedad coronaria de 3 vasos (34% frente al 32%) o de estenosis proximales (24% frente al 19%). Se realizó una CRM durante el ingreso antes de la revacularización de las lesiones no culpables y a los 3 meses para valoración del tamaño del infarto, el área en riesgo la función ventricular y el remodelado ventricular. Para ello se utilizaron secuencias potenciadas en T2 (edema) en el estudio basal y secuencias cine y de realce tardío en la valoración basal y a los 3 meses. No hubo diferencias en el tamaño final del infarto (mediana del 12% frente al 11%, p NS), índice de miocardio salvado (mediana 0,71 frente a 0,66, p NS), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) (media 58% frente al 59%, p NS) ni en el remodelado ventricular estimado mediante los volúmenes ventriculares entre ambos grupos.
El infarto posrevascularización fue poco frecuente pero numéricamente más frecuente entre los pacientes tratados con revascularización completa (6 [4,5%] frente a 1 [0,8%]; p = 0,12) como complicación periprocedimiento del tratamiento de las lesiones no culpables. Estos datos difieren de los encontrados en el estudio CULPRIT (JACC 2015; 56:2713) que encontró que la tasa de infartos valorada por CRM era dos veces mayor tras la revascularización completa (24% frente al 11%); sin embargo, en el CULPRIT la ICP de las arterias no culpables no fue guiada por FFR, lo que conlleva un mayor número de revascularizaciones.
Por otro lado, otro subestudio del DANAMI 32, muestra que el 8,4% de 704 pacientes incluidos tras SCACEST y ICP presentan en la CRM de control a 3 meses escaras múltiples definidas como escaras localizadas en diferentes coronarios en la CRM. Estas escaras son resultado del SCA o del tratamiento de lesiones no culpables o estaban presentes antes del evento coronario. La presencia de escaras múltiples se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y de hospitalización por insuficiencia cardiaca (cociente de riesgos: 2,7; intervalo de confianza 95%: 1,1-6,8; p = 0,037).
En conclusión, los datos obtenidos en estos subestudios con CRM indican que la revascularización completa guiada por FFR no afecta al tamaño final del infarto, a la función del ventrículo izquierdo o al remodelado ventricular en comparación con la ICP de la arteria culpable. Por otro lado, la presencia de cicatrices múltiples del miocardio en la CMR de control puede servir como una herramienta útil en la estratificación del riesgo de los pacientes después de un SCACEST.
Referencias
- Kyhl K, Ahtarovski KA, Nepper-Christensen L, Ekström K, et al. Complete Revascularization Versus Culprit Lesion Onlyin Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: A DANAMI-3-PRIMULTI Cardiac Magnetic Resonance Substudy. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Apr 22;12(8):721-730.
- Ekström K, Nepper-Christensen L, Ahtarovski KA et al. Impact of Multiple Myocardial Scars Detected by CMR in Patients Following STEMI. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Apr 10. [Epub ahead of print]
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