El objetivo de este estudio fue caracterizar el patrón de remodelado ventricular derecho (VD) en pacientes con insuficiencia tricuspídea (IT) funcional significativa, y evaluar su importancia desde el punto de vista pronóstico.
Se incluyeron de forma retrospectiva a 1.292 pacientes con IT funcional moderada o grave de la base de datos de ecocardiografía transtorácica de la universidad de Leiden (Bélgica) entre 1995 y 2016. En el ecocardiograma basal se evaluó la función sistólica de VD mediante TAPSE (patológico si <17 mm) y la dilatación de VD mediante el diámetro del anillo tricúspide (patológico>40 mm), definiéndose 4 patrones de remodelado de VD:
- Tamaño y función sistólica normales
- VD dilatado con función sistólica normal
- VD de tamaño normal pero con disfunción sistólica
- VD dilatado y con disfunción sistólica
El objetivo primario del estudio fue evaluar las diferencias en la mortalidad por todas las causas entre los 4 grupos.
El patrón más frecuente fue el grupo 4 (n=549 pacientes, 43%), seguido del grupo 3 (n=304, 24%), mientras que únicamente 183 pacientes (14%) se encontraron en el grupo 1. Tras una mediana de seguimiento de 34 meses (intervalo intercuartílico=0-60 meses) fallecieron 540 pacientes (40%). La supervivencia a 5 años fue significativamente menor en los grupos 3 y 4 con respecto a los grupos 1 y 2 (52% y 49% frente al 70% y 60%; p=0,002 y p<0,001; p=0,050 y p=0,004 , respectivamente). Estas diferencias persistieron tras ajuste multivariable, en el que los patrones 3 y 4 se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad (hazard ratio (HR)= 1.48; intervalo de confianza (IC) 95%: 1,06-2,07 y HR=1,41; IC 95%:1,02-1,94, respectivamente).
En conclusión, en pacientes con IT funcional significativa es frecuente encontrar signos de remodelado de VD. De ellos, la disfunción sistólica derecha se asocia con una menor supervivencia, independientemente de la existencia o no de dilatación del VD.
Comentario
La IT funcional es una entidad que tiene cada vez una mayor importancia, tanto desde el punto de vista clínico como pronóstico. Así pues, en los últimos años la válvula tricúspide ha dejado de ser 'la válvula olvidada' para estar situada en el foco de la investigación en cardiología. Su impacto en la insuficiencia cardiaca o en la historia natural de valvulopatías izquierdas ha hecho que actualmente se considere a la IT funcional como una potencial diana terapéutica, tanto para la cirugía como para nuevas técnicas de intervencionismo estructural percutáneo.
La IT funcional o secundaria se genera habitualmente como consecuencia de la dilatación de cavidades derechas, del anillo tricuspídeo y/o de la distorsión del aparato subvalvular en presencia de velos valvulares sanos. La sobrecarga de volumen que condiciona genera más dilatación derecha y disfunción sistólica del VD, perpetuando el proceso. La decisión acerca de corregir o no la IT funcional a menudo depende de datos como la disfunción de VD o su dilatación, por lo que el presente estudio sobre el remodelado de VD en la IT es de bastante interés.
Uno de los aspectos destacables de este trabajo es su propuesta de categorización sencilla del remodelado derecho en base a 4 patrones, de acuerdo a la medida del anillo tricúspide y a la función sistólica mediante TAPSE. Los 4 patrones van del grupo 1, con un VD no dilatado y con buena función sistólica, hasta el grupo 4, en el cual los pacientes tienen un VD dilatado y disfuncionante.
Otros aspectos destacables del presente estudio son:
- La población evaluada fue una cohorte heterogénea de pacientes con IT predominantemente moderada (79%) y cardiopatías izquierdas. Un 61% tenían disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. En un 25% y 29% tenían estenosis aórtica o insuficiencia mitral significativa concomitante, respectivamente.
- Únicamente en un 14% de los pacientes no mostraban dilatación o disfunción del VD, mientras que sólo en el 8% se decidió realizar cirugía sobre la IT. Estos datos reflejan que la IT funcional a menudo se presenta ya con datos de disfunción-dilatación derecha y que el manejo de estos pacientes en práctica clínica ha sido clásicamente conservador.
- El pronóstico de los pacientes con IT funcional significativa es adverso, falleciendo el 40% de los pacientes en una mediana de seguimiento que no llega a los 3 años (34 meses). Esto es especialmente destacable en los grupos 3 y 4, en los que a 5 años de seguimiento sólo el 52% y el 49% de los pacientes seguían vivos. Es un dato importante que refleja que el fallo derecho y la IT significativa se asocian con un pronóstico ominoso en cardiopatías izquierdas. Es importante caracterizar esta población e implementar terapias orientadas al manejo del fallo derecho, dado que cuando una cardiopatía izquierda está dextralizada a menudo es la afectación derecha la que marca la expresión clínica y el pronóstico de la enfermedad.
- El estudio muestra de forma interesante que la afectación del VD en contexto de la IT significativa varía, de tal forma que en algunos casos predomina la dilatación de VD mientras que en otros predomina la disfunción sistólica. Los resultados muestran cómo la disfunción sistólica tiene un impacto significativo en la supervivencia de estos pacientes, mientras que no lo tiene la dilatación de la cavidad ventricular.
Sin embargo, el presente estudio tiene algunas limitaciones:
- La población analizada es muy heterogénea, con IT de diferente gravedad, en diferentes estadios evolutivos y en diferentes cardiopatías, lo que limita la aplicación práctica de los resultados. Probablemente haber centrado el estudio en patologías concretas (valvulopatías izquierdas, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar) generaría unas conclusiones más prácticas. Además no es un estudio longitudinal, con lo que no sabemos si realmente traduce diferentes patrones de remodelado o únicamente refleja las diferencias entre las diversas patologías que han generado la IT, lo que no permite extraer conclusiones acerca de la historia natural de la misma.
- Las limitaciones del TAPSE como parámetro de función sistólica derecha son de sobra conocidas. Los parámetros longitudinales como el TAPSE no tienen una buena correlación con la función sistólica derecha en contexto de una IT grave. Probablemente un TAPSE reducido en este contexto refleje una profunda disfunción sistólica, pero no disponer de otros datos de función derecha hace que esto sea especulativo. A favor del TAPSE está la sencillez en su medida, su reproducibilidad y amplia disponibilidad.
- La categorización de dilatación y disfunción derecha propuesta es sencilla y de fácil aplicabilidad en práctica clínica, pero el paciente con IT funcional grave es un paciente complejo. El grado de dilatación o disfunción puede tener importancia, y además existen otros datos clínicos, biomarcadores o de imagen multimodalidad que pueden ser de enorme utilidad.
En conclusión, en pacientes con IT funcional significativa es frecuente presentar datos de remodelado de VD, con presencia de diferentes patrones. La presencia de disfunción sistólica de VD es clave, dado que se asocia con una menor supervivencia, independientemente de la presencia o no de dilatación derecha.
Referencia
- MF Dietz, EA Prihadi, P van der Bijl, L Goedemans, BJA Mertens, E Gursoy, OS van Genderen, NA Marsan, V Delgado, JJ Bax
- Circulation. 2019 Jun 12. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039630.
