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Más allá del LDL en la estimación del riesgo cardiovascular

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Se trata de un estudio realizado en pacientes con diagnóstico de enfermedad arterial coronaria para evaluar el impacto de los niveles de lipoproteína (a) en el número de eventos cardiovasculares en su seguimiento, estratificados en tres grupos según el metabolismo de la glucosa.

La lipoproteína (a) presenta efectos protrombóticos y aterogénicos. Muchos estudios han demostrado que niveles elevados de esta lipoproteína en sangre contribuyen a la presencia de enfermedad cardiovascular.

El objetivo del estudio es examinar la relación entre los niveles elevados de lipoproteína (a) y el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular) en los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable.

Estudio multicéntrico, observacional y prospectivo. Se reclutó a 5143 pacientes con diagnóstico de EAC estable. Se les estratifico en tres grupos según el metabolismo de la glucosa (diabéticos, prediabéticos y sin alteración en el metabolismo de la glucosa).

Se les siguió durante 6,1 años de media. En el análisis de supervivencia mostró que los pacientes con lipoproteína (a) mayor o igual a 50 mg /dl tenían de forma significativa menor supervivencia libre de eventos. Respecto al número de eventos cardiovasculares observados en los pacientes con prediabetes comparado con los que no presentaban alteración en el metabolismo de la glucemia, no mostró diferencias significativas.

"En los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, los niveles elevados de lipoproteína (a) se asocian de forma significativa a menor supervivencia libre de eventos", subraya @rutalvar3z en #BlogSEC Tuitéalo

En el análisis por subgrupos según metabolismo glucídico, los valores de lipoproteína (a) entre 30 mg/dl y 50 mg/dl y mayores o iguales a 50 mg/dl se asociaron de forma significativa con mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares: en el grupo de pre-diabéticos [HR: 2,181 (1,099-4,327)] y [HR: 2,668 (1,383-5,415)] respectivamente y en el grupo de diabéticos [HR: 3,088 (1,535-5,895)] y [HR: 3,470 (1,801-6,686)]. En el grupo sin alteración del metabolismo de la glucosa, únicamente fue significativo el aumento de riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares en los pacientes con lipoproteína (a) mayor o igual a 50 mg/dl [HR: 2,369 (1,091-5,144)]. Al añadir los valores del lipoproteína (a) a la regresión de Cox para la predicción del riesgo cardiovascular, aumenta el estadístico C de 0,022 a 0,029 en el grupo de prediabéticos y diabéticos, aunque no de forma significativa.
La lipoproteína (a) muestra un valor añadido en la predicción del riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, sobre todo en los pacientes diabéticos o prediabéticos.

Como apunta @rutalvar3z en #BlogSEC, "la lipoproteína (a) mejora la predicción del riesgo de desarrollar nuevos eventos cardiovasculares en los pacientes diabéticos y pre-diabéticos". Tuitéalo

Comentario

La lipoproteína (a) esta compuesta por partículas similares a lipoproteínas de baja densidad (LDL) y se caracteriza por la unión de la apolipoproteína B-100 con la apolipoproteína (a), esta última similar al plasminógeno, lo que explica los efectos protrombóticos. Y participa también en el proceso de ateroesclerosis. Actualmente se considera elevado un valor de lipoproteína (a) por encima de 30 mg/dl y de alto riesgo cuando el valor se encuentra por encima de 50 mg/dl.

La mayoría de los estudios apoyan su papel en el aumento de enfermedad cardiovascular. Muchos estudios, de casos y controles, han demostrado la presencia de valores elevados en los pacientes que presentan un síndrome coronario agudo. Y algunos se han planteado para demostrar su papel en la enfermedad arterial coronaria prematura.

Desde el punto de vista de la práctica clínica habitual la pregunta más interesante sería si los valores de lipoproteína (a) nos pueden ayudar en la estratificación del riesgo cardiovascular de desarrollar eventos en nuestros pacientes. En el estudio Bruneck, con un seguimiento de aproximadamente 15 años, se mostró que en los pacientes de riesgo intermedio según la escala Framingham el valor de la lipoproteína (a) reclasificó en alto o bajo riesgo al 40 % de ellos. Pero hay pocos datos en pacientes con enfermedad coronaria establecida, por ello este estudio se plantea si el valor de lipoproteína (a) nos ayudaría a seleccionar a los de mayor riesgo en este grupo de pacientes.

Este trabajo nos muestra la relación lineal entre los niveles de lipoproteína (a) y el aumento del número de eventos, y sugiere que a los pacientes pre-diabéticos con valores elevados de lipoproteína (a) se les debería de reclasificar en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Por cada incremento de una desviación estándar (26,5 mg/dl en prediabéticos y 26 mg/dl en diabéticos) el riesgo de eventos cardiovasculares aumenta un 32,7 % y 38,6 % respectivamente.

Ahora bien, ¿debemos tratar de disminuir los niveles de lipoproteína (a) o basta con disminuir el LDL? Los estudios van a favor de que la lipoproteína (a) se asocia de forma independiente al número de eventos cardiovasculares, con niveles elevados a pesar de tener el LDL en cifras objetivo. La siguiente pregunta sería cómo los bajamos. Porque las estatinas no han demostrado reducir los niveles, sino que incluso puede aumentarlos. El fármaco con mas estudios es la niacina, que ha demostrado disminuir un 30-40 % los niveles de lipoproteína (a), pero no hay estudios aleatorizados para disminuir selectivamente la lipoproteína (a) y reducir el número de eventos cardiovasculares.

Desde que fue descrita en 1963, se han realizado muchos estudios demostrando la relación de lipoproteína (a) con la enfermedad cardiovascular, su importancia en el síndrome coronario agudo y su utilidad en la reclasificación de los pacientes de riesgo intermedio según escalas clásicas. Últimamente vuelve a estar de actualidad, también por el hecho de que los nuevos fármacos, como los inhibidores PCSK9, también han mostrado reducir sus niveles.

Referencia

Lipoprotein(a) and Cardiovascular Outcomes in Coronary Artery Disease Patients With Prediabetes and Diabetes

  • Jing-Lu Jin, Ye-Xuan Cao, Hui-Wen Zhang, Di Sun, Qi Hua, Yan-Fang Li, Yuan-Lin Guo, Na-Qiong Wu, Cheng-Gang Zhu, Ying Gao, Qiu-Ting Dong, Hui-Hui Liu, Qian Dong, and Jian-Jun Li
  • Diabetes Care. 2019 May 10. pii: dc190274.

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