Presentamos un análisis de las bases de datos del sistema público de salud danés sobre las causas de los ingresos hospitalarios en el último año de vida de pacientes con insuficiencia cardiaca.
La hospitalización es un fenómeno frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), especialmente en fases avanzadas de la enfermedad. Sin embargo, existe poca evidencia acerca de la incidencia de estos ingresos en la fase final de la vida, así como sobre sus causas.
Los autores presentan un registro derivado del análisis de las bases de datos del sistema público de salud danés. Se analizaron los pacientes que fallecieron en el periodo 2001-2016 tras haber sido diagnosticados al menos 1 año antes de IC. Se examinaron todas las hospitalizaciones de estos pacientes en el último año de sus vidas estratificando según sexo y edad.
Se incluyeron 32.157 pacientes, en su mayoría varones (61%), con una edad media de 81 años. Del total de la población, el 84% de los pacientes presentó al menos un ingreso hospitalario en el último año de su vida, siendo la media de 2 ingresos por paciente y la estancia media hospitalaria de 14 días. De todas las hospitalizaciones, solamente el 30% se debió a causa cardiaca (el 12% a IC), mientras que la mayoría (64%) se debió a una causa no cardiaca.
Los autores concluyen que los pacientes con IC ingresan predominantemente por causas no cardiacas al final de sus vidas, por lo que debería optimizarse la atención multidisciplinar de este grupo de pacientes.
Comentario
La IC es una entidad muy frecuente que ocasiona un elevado coste sanitario. A pesar de las mejoras en las medidas de prevención, su incidencia sigue aumentado y conlleva una morbimortalidad elevada.
Los autores presentan un análisis de las bases de datos del sistema de salud danés sobre las causas de ingreso hospitalario en el último año de vida de pacientes con IC. Los criterios de inclusión fueron:
- diagnóstico (tanto principal como secundario) de IC en los años del 2000 al 2015 de acuerdo con la clasificación ICD-10
- inicio de IECAs/ARA2 o betabloqueantes en los 4 meses posteriores al diagnóstico
- fallecimiento en 2016
De los 32.157 pacientes incluidos, el 83% ingresó en el hospital, siendo los ingresos más frecuentes en los últimos 2 meses de vida. Aproximadamente el 45% de los pacientes falleció en el hospital, aunque esta proporción fue menor en aquellos que estaban institucionalizados.
Los resultados fueron sorprendentes ya que la mayor parte de ingresos hospitalarios fueron debidos a causa no cardiaca (64%), especialmente en los últimos meses de vida. Esto fue así en todos los subgrupos de pacientes, incluso en aquellos con edad menor a 65 años. Los pacientes con diagnóstico de disfunción del ventrículo izquierdo (VI), antecedentes de cardiopatía isquémica y portadores de dispositivos presentaron una mayor proporción de ingresos por causa cardiaca que otros subgrupos pero también en ellos la causa de ingreso más frecuente fue la no cardiovascular.
En un editorial acompañante al artículo [1], Patricia P. Chang pone en valor las conclusiones sobre la evolución en el manejo de la IC que pueden obtenerse de este trabajo. A lo largo de los años que duró el estudio, cada vez se diagnosticaron más pacientes de forma ambulatoria y se implantaron más dispositivos (desfibrilador y resincronizador). Además, en los últimos años del registro, la incidencia de mortalidad intrahospitalaria decreció de forma discreta pero significativa.
Estos restados deben tomarse con precaución ya que provienen de análisis de bases de datos. La definición de IC está extraída de códigos de diagnóstico pero no existía información sobre la clase funcional o la función del VI (solamente existía un código de diagnóstico de IC “sistólica” o con “disfunción de VI”). Tampoco se proporcionan datos sobre la causa de la IC ni de biomarcadores. Además, aunque los autores establecieron como criterio de inclusión la toma de IECA/ARA2 y betabloqueantes para intentar aumentar la representación de pacientes con IC con disfunción de VI, la proporción de pacientes con desfibrilador fue muy baja (7%); esto demuestra que o bien había pocos con disfunción grave de VI o bien eran pacientes con muy mal pronóstico vital al diagnóstico, lo que desaconsejó su implante. Finalmente, el tiempo de evolución de la enfermedad era corto (4 años) y la comorbilidad muy elevada, lo que podría traducir que algunos de estos pacientes fueron diagnosticados de IC en el contexto de otras enfermedades relacionadas con una semiología que podría solaparse a la de la IC. Sin embargo, los resultados fueron consistentes en todos los subgrupos e incluso las diferencias podrían haber sido aún más llamativas ya que los pacientes de más edad (87 años de media) y con más comorbilidad, en los que la proporción de ingresos de causa no cardiovascular fue mayor, ingresaron con menos frecuencia en el hospital, pues la mayoría estaban institucionalizados.
Estos resultados están en consonancia con un registro norteamericano realizado en el mismo periodo de tiempo pero con una muestra menor y más seleccionada [2]. En dicho estudio la incidencia de ingresos en los últimos meses de vida fue también del 81,5%. Además, las causas no cardiovasculares fueron especialmente frecuentes en aquellos pacientes con IC y función conservada del VI.
En definitiva, este artículo pone de manifiesto que en la fase final de la IC, son las comorbilidades y las complicaciones no cardiovasculares las que determinan la mayor parte de los ingresos hospitalarios. Es por esto que, aunque durante toda la historia natural de la enfermedad el cardiólogo experto en IC debe coordinar la atención a sus pacientes, en la fase final de la vida es especialmente importante un abordaje multidisciplinar. Por ello, las unidades de IC deberían estar dotadas con profesionales adecuadamente formados y con los medios suficientes para asegurar un cuidado óptimo de los pacientes en los últimos años de su vida.
Referencia
Burden and Causes of Hospital Admissions in Heart Failure During the Last Year of Life
- Christian Madelaire, Finn Gustafsson, Søren L. Kristensen, Maria D’Souza, Lynne W. Stevenson, Lars Kober, Christian Torp-Pedersen, Gunnar Gislason, Morten Schou.
- JACC Heart Fail. 2019 Jul;7(7):561-570. DOI: 10.1016/j.jchf.2019.03.018
Bibliografía adicional
1. The Last Year in Patients With Heart Failure: More Than Just Heart
- Chang PP
- The Last Year in Patients With Heart Failure: More Than Just Heart
2. Care in the last year of life for community patients with heart failure
- Dunlay SM, Redfield MM, Jiang R, Weston SA, Roger VL.
- Circ Heart Fail 2015;8:489-96
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