Los autores hacen un breve repaso de las indicaciones de la angiografía coronaria por tomografía computarizada, tanto para valoración anatómica – su principal indicación – como para las recientes técnicas de valoración del significado funcional de las lesiones, subrayando su creciente importancia como gatekeeper para la coronariografía invasiva.
La angiografía coronaria por tomografía computarizada (angio-TC coronaria) presenta ya un largo recorrido desde su indicación inicialmente limitada a la exclusión de enfermedad obstructiva en pacientes de bajo riesgo cardiovascular; actualmente, se considera también de primera línea en la valoración de pacientes con angina estable, posibilitando una mayor diversidad de aplicaciones como la valoración de la placa de ateromatosis coronaria y la valoración funcional de las estenosis de grado moderado.
Valoración anatómica
Desde la introducción de los equipos de 64-cortes, múltiples estudios han demostrado el elevado valor diagnóstico de la angio-TC para la detección y valoración de la severidad de la enfermedad coronaria. Se ha demostrado un elevado valor predictivo negativo y es destacable la muy baja probabilidad de que no se identifiquen lesiones de alto riesgo como son las del tronco común o de la descendente anterior proximal. Por otra parte, la ausencia de enfermedad detectable por angio-TC se asocia a un excelente pronóstico, con tasas de eventos adversos muy bajas en los 5-8 años siguientes1.
La angio-TC permite identificar ateromatosis no obstructiva, no detectable en estudios de isquemia ni por coronariografía invasiva convencional y que representa enfermedad subclínica, asociándose a un mayor riesgo de mortalidad. Su identificación constituye una oportunidad de instituir medidas de estilo de vida y terapéuticas preventivas con el fin de reducir el riesgo de eventos adversos.
Por fin, con la angio-TC es posible caracterizar la placa de aterosclerosis, estando descritas características de alto riesgo tales como la presencia de remodelado positivo, de spotty calcification, de placas de baja atenuación (< 30 HU, en relación con el núcleo lipídico) y el signo de la servilleta (napkin-ring sign). Además de correlacionarse con un mayor riesgo de eventos adversos, los estudios de seguimiento con angio-TC han demostrado que la progresión del volumen de placa, así como el desarrollo de características de alto riesgo se asocian a un mayor riesgo de síndrome coronario agudo.
Valoración funcional
La precisión diagnóstica de la angio-TC coronaria se ve sin embargo reducida en lesiones de grado intermedio y/o en lesiones con elevada carga de calcio. En estos casos, se recomienda la valoración del significado hemodinámico de la lesión con un test de isquemia. Actualmente, esto es igualmente posible por angio-TC, con las nuevas técnicas de estudio de perfusión y de estudio de la reserva fraccional de flujo (FFR). De este modo, una única prueba de diagnóstico proporciona simultáneamente información anatómica y funcional.
La TC de perfusión permite la valoración de isquemia mediante la comparación de la perfusión miocárdica antes y después de la administración de un fármaco vasodilatador como el dipiridamol o la adenosina. En el estudio CORE320 se analizó la precisión diagnóstica de la angio-TC + TC de perfusión para identificación de lesiones significativas a nivel hemodinámico, utilizando la angiografía coronaria invasiva + SPECT como referencia2. Los autores concluyeron que la información del estudio de perfusión incrementó significativamente el valor predictivo de la angio-TC. El estudio de perfusión puede ser particularmente útil en los casos en que la valoración anatómica esta comprometida, como en lesiones con elevada carga de calcio o en segmentos con uno o más stents implantados.
El estudio del FFR por TC se basa en la aplicación de modelos computacionales de dinámica de fluidos sobre la angio-TC adquirida de forma rutinaria, o sea, sin necesidad de adquirir imágenes adicionales y por lo tanto sin incrementar la dosis de radiación del estudio. Varios trabajos han analizado su valor diagnóstico y han demostrado sensibilidades en torno a 88-90% y especificidades de 54-90%. Sobretodo, han demostrado que mejoraba el valor de la angio-TC convencional como gate-keeper para derivación de pacientes a coronariografía invasiva. Su utilización en la práctica clínica seria sobre todo relevante en la reducción del número de pacientes con estenosis moderadas (50-70%) que no resultan significativas a nivel hemodinámico. Es importante destacar que el FFR por TC aún no fue estudiado en pacientes portadores de stents ni tras una revascularización quirúrgica y, además, la presencia de calcificación importante constituye una limitación a la técnica.
Comentario
Los avances técnicos y la demostración del valor de la angio-TC coronaria en la práctica clínica justifican la amplia aplicación que se observa en la actualidad. Se reconoce y enfatiza cada vez más el elevado número de cateterismos diagnósticos con arterias coronarias sin lesiones, y la angio-TC se ha posicionado de una forma ideal como gate-keeper en la selección de pacientes para coronariografia invasiva. Su elevado valor predictivo negativo permite descartar rápidamente enfermedad coronaria y tranquilizar al paciente. Su capacidad de identificar y caracterizar la placa aterosclerótica no obstructiva permite la institución precoz de medidas de prevención y control de factores de riesgo cardiovascular. En ambos casos, la angio-TC permite reducir significativamente el número de cateterismos diagnósticos “blancos”. Por otra parte, la identificación de lesiones de alto riesgo permite la rápida derivación al cateterismo. Solamente los pacientes con lesiones intermedias o con marcada calcificación coronaria que disminuya la precisión diagnóstica de la angio-TC necesitarían un estudio de isquemia, pero incluso estos, con los nuevos desarrollos del estudio de perfusión y de FFR por TC, podrán en un futuro próximo obtener toda la información necesaria con una sola prueba. Además, aunque actualmente no tengan indicación, podrán ser útiles los estudios de seguimiento con angio-TC si se comprueba el valor del análisis de progresión/estabilización de la placa y de las características de riesgo.
En la actualidad, según las recomendaciones del manejo del paciente con angina estable de la Sociedad Europea de Cardiología (2013), en la angina estable esta técnica surge con una indicación IIa en pacientes con probabilidad pre-test intermedia-baja como alternativa a las pruebas de detección de isquemia o si la prueba de isquemia es no concluyente, y en ambos casos solamente si es previsible que se pueda adquirir un estudio de buena calidad. Sin embargo, más recientemente las recomendaciones británicas (NICE) han indicado la angio-TC coronaria como el examen de primera línea para el estudio de pacientes con angina estable, con un nivel de indicación superior a los diversos estudios de isquemia. Para esta decisión han contribuido significativamente estudios como el SCOT-HEART, un estudio multicéntrico en el cual pacientes con angina estable fueron aleatorizados a standard-care (incluyendo testes de isquemia) o "standard-care + angio-TC”. En su más reciente publicación de seguimiento a los 5 años, los autores demostraron que los pacientes estudiados con angio-TC presentaron tasas significativamente menores de mortalidad por enfermedad coronaria o IAM no-fatal3.
Es además destacable que esta mejoría del pronóstico no se hizo a expensas de un mayor número de angiografías coronarias invasivas ni de un mayor número de revascularizaciones coronarias, un aspecto sugerido por algunos estudios previos y que se presentaba como una desventaja importante de la angio-TC. En base a este estudio y otros similares, es por lo tanto esperable que aumente el número de derivaciones para angio-TC y que esta actitud clínica se refleje en un menor número de cateterismos diagnósticos innecesarios e, idealmente, en un aumento de la indicación según las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología.
Referencia
Anatomic and functional assessment with CTA: are diagnostic catheterizations a way of the past?
- MK Doris, DS Berman
- ACC, March 2019
Bibliografía
- Min JK, Dunning A, Lin FY, et al. Age- and sex-related differences in all-cause mortality risk based on coronary computed tomography angiography findings results from the International Multicenter CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry) of 23,854 patients without known coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2011;58:849-60
- Rochitte CE, George RT, Chen MY, et al. Computed tomography angiography and perfusion to assess coronary artery stenosis causing perfusion defects by single photon emission computed tomography: the CORE320 study. Eur Heart J 2014;35:1120-30.
- Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. The SCOT-HEART Investigators. N Engl J Med 2018, 379;10:924-933.
