Estudio multicéntrico que aleatoriza a pacientes a recibir 1 mes de doble antiagregación seguido de monoterapia con clopidogrel hasta los 12 meses, o bien la estrategia estándar de 12 meses de doble antiagregación con aspirina y clopidgorel tras angioplastia.
Se contó con un total de 2.045 pacientes sometidos a angioplastia en Japón entre diciembre de 2015 y 2017. Los sujetos reclutados eran pacientes sometidos a angioplastia exitosa con stent de cromocobalto farmacoactivo recubierto de everolimus. Excluyendo a los que recibieron otro tipo de stent, presentaron cualquier complicación intrahospitalaria excepto infarto periprocedimiento, se encontraran bajo tratamiento con anticoagulación oral, tuvieran historia de sangrado intracraneal o intolerancia conocida a clopidogrel. La gran mayoría de los pacientes tenían riesgo isquémico y hemorrágico intermedio o bajo.
El objetivo primario era un compuesto de eventos cardiovasculares y eventos hemorrágicos (muerte cardiovascular, infarto, trombosis definitiva de stent, ictus isquémico o hemorrágico, o sangrado TIMI [Thrombolysis In Myocardial Infarction], mayor o menor). El endpoint secundario de eventos isquémicos incluía muerte cardiovascular, infarto, trombosis definitiva de stent e ictus isquémico o hemorrágico, y el endpoint hemorrágico sangrado TIMI mayor o menor.
La estrategia de un mes de doble antiagregación fue no inferior y superior a la doble antiagregación 12 meses para el endopoint primario (2,36 frente a 3,7; hazard ratio [HR 0,64; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,42-0,98; p < 0,01 no inferioridad y p = 0,04 superioridad). El endpoint secundario de eventos isquémicos fue no inferior pero no alcanzó diferencias estadísticamente significativas para superioridad (1,96 frente a 2,51; HR 0,79; IC 95%: 0,49-1,29); p = 0,05 no inferioridad y p = 0,34 para superioridad). En cambio el endpoint secundario hemorrágico fue no inferior y superior en la estrategia de 1 mes de doble terapia (0,41 frente a 1,54; HR 0,26; IC 95%: 0,11-0,64); p = 0,004 para superioridad).
Los autores concluyen que en pacientes sometidos a angioplastia con stent farmacoactivo, un mes de doble antiagregación seguido de monoterapia con clopidogrel hasta el año comparado con 12 meses de doble antiagregación se asocia a una tasa menor de eventos cardiovasculares y hemorrágicos. La estrategia de doble antiagregación corta puede ser beneficiosa en pacientes de riesgo isquémico intermedio y bajo.
Comentario
La duración óptima de la doble antiagregación tras angioplastia sigue siendo una incógnita. Las guías europeas de práctica clínica recomiendan 12 meses en un síndrome coronario agudo (SCA), y al menos 6 meses en angina estable en ausencia de alto riesgo hemorrágico.
La aparición de stents de nueva generación que reducen la trombosis del stent y la generalización de tratamiento médico óptimo (principalmente estatinas) que ha disminuido la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) no relacionado con el stent, ha hecho que cada vez se dé mayor importancia a los eventos hemorrágicos y se busquen nuevas estrategias para reducir su incidencia.
Los resultados del estudio aportan nueva evidencia a favor de estrategias de corta duración con doble antiagregación. Además de los endpoints primario y secundarios, si analizamos los resultados, vemos que la estrategia corta se asocia de forma estadísticamente significativa a menor tasa de sangrado TIMI mayor, sangrado BARC (Bleeding Academic Research Consortium) tipo 3, sangrado GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) moderado y grastrointestinal. Hay tendencia a menor ictus isquémico. Y aunque hay mayor número de trombosis de stent, y revascularización, no es estadísticamente significativa. Por lo tanto, la estrategia corta seguida de 12 meses con clopidogrel aporta grandes beneficios disminuyendo los eventos hemorrágicos, sin asociar mayor tasa de eventos isquémicos.
Sin embargo el estudio presenta grandes limitaciones. Si revisamos el diagrama de flujo, de los 6.500 pacientes susceptibles de ser incluidos 3.500 fueron excluidos (más de la mitad por decisión del médico responsable) y se aleatorizaron finalmente 3.045. Este hecho parece estar asociado con la baja tasa de eventos que se observa durante el seguimiento y que la mayoría de los pacientes presentaban riesgo isquémico intermedio y bajo. Lo cual sugiere que puede haber una inclusión selectiva de pacientes con mejor perfil en el estudio. Al no contar con apenas pacientes de alto riesgo, sería difícil extrapolar estos resultados a pacientes con dichas características.
En el grupo de pacientes aleatorizados a la estrategia corta, el 62% recibieron clopidogrel durante el primer mes y 38% prasugrel y posteriormente se hizo switch al suspender la aspirina. Además llama la atención que solo el 10% de los pacientes suspenden la aspirina a los 30 días, hay que esperar hasta el día 57 tras la angioplastia para que el 95% de los pacientes estuvieran con monoterapia. Por otro lado, los pacientes que recibieron 12 meses de doble terapia por protocolo, solo el 50% mantuvo el tratamiento hasta el final, el 30% lo suspendió a los 11 meses y el otro 20% con anterioridad.
También resalta que se haya optado por clopidogrel como al antiagregante en monoterapia elegido, existiendo otros fármacos más potentes que podrían ser mejor opción a la hora de dar solo un antiagregante.
Asimismo, los autores advierten que la alta tasa de uso de imagen intracoronaria durante la angioplastia dificulta la extrapolación de los datos fuera de Japón.
Por último, solo el 38% de los pacientes presentaron un SCA, sin diferenciar entre infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) e infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y el 62% presentaron angina estable. Se trata de una baja representación que complica extrapolar los resultados a la población general.
Dadas las tasas tan bajas de eventos isquémicos, principalmente trombosis de stent, parece más importante centrar esfuerzos en intentar recudir eventos hemorrágicos desescalando los fármacos antiagregantes.
Por lo tanto, se trata de un estudio con múltiples limitaciones que no deben ensombrecer los datos prometedores que apuntan al beneficio de estrategias cortas de doble antiagregación, sobre todo en pacientes de riesgo isquémico bajo o intermedio.
Referencia
- Watanabe H, Domei T, Morimoto T, et al.
- JAMA. 2019;321(24):2414–2427. doi:10.1001/jama.2019.8145
