Este análisis de la cohorte CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) analiza la información sobre hospitalización y rehospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) leve a moderada, y su impacto posterior sobre la progresión de la enfermedad renal y la supervivencia.
Se estudió la evolución de 3.791 pacientes, con una tasa cruda de 5,8 hospitalizaciones por IC por 100 pacientes-año, con una tasa mayor de IC con fracción de eyección conservada. En comparación con los pacientes un filtrado glomerular estimado (FGe) > 45 ml/min, hubo una tasa 1,7 veces mayor de IC en aquellos con FGe 30-44, y 2,2 veces mayor cuando el FGe era < 30 ml/min. Asimismo, al comparar con pacientes sin albuminuria (< 30 mg/g de creatinina), la tasa de IC fue 1,9 veces mayor para pacientes con albuminuria 30-300 mg/g, y 2,6 veces mayor en pacientes con > 300 mg/g. La tasa de reingreso por IC en los 30 días siguientes al previo fue del 20,6%.
La hospitalización por IC en los 2 primeros años del estudio se asoció a mayor riesgo de progresión de la ERC (hazard ratio [HR] 1,93 en caso de un ingreso y HR 2,14 si hubo 2 o más ingresos). También se objetivó un aumento de la mortalidad por cualquier causa (HR 2,20 si hubo un ingreso y HR 3,06 para dos o más).
En conclusión, se objetivó una elevada tasa de ingresos y reingresos por IC en pacientes con ERC, siendo mayor cuando el FGe era menor o la albuminuria más elevada. Estos ingresos tienen un impacto pronóstico sobre la ERC y la supervivencia del paciente.
Comentario
La relación entre enfermedad renal y cardiaca es bien conocida. La terminología actual de síndrome cardiorrenal se definió en 2008, con una clasificación en función del origen primariamente cardiaco (tipos 1 y 2) o renal (tipos 3 y 4), y del curso agudo (tipos 1 y 3) o crónico (tipos 2 y 4), además del fallo cardiorrenal secundario a procesos sistémicos. El aumento de patología cardiaca en pacientes renales se ha descrito desde hace tiempo, incluyendo la insuficiencia cardiaca. Esta última principalmente se ha estudiado en pacientes con enfermedad renal avanzada en diálisis, habiendo menos datos en pacientes con enfermedad renal menos grave.
El estudio CRIC es una cohorte longitudinal que se inició en 2003 y que hace un seguimiento de largo recorrido de pacientes con diferentes grados de enfermedad renal para estudiar la progresión de la ERC y la enfermedad cardiovascular concomitante. En este análisis, se excluyen a pacientes con IC grados III-IV de la New York Heart Association (NYHA). De los 3.791 pacientes seguidos (seguimiento medio de unos 7 años), un 17,8% tuvo algún ingreso por IC, con un 1,8% con más de un ingreso anual. Los pacientes con IC tenían mayor probabilidad de ser mayores, hombres, afroamericanos, tener hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad cardiovascular, consumir más medicaciones y niveles más alterados de biomarcadores cardiacos.
La tasa de ingresos fue mayor cuanto más bajo era el FGe y cuanto mayor fue la albuminuria. Además, se objetivó que disminución del filtrado y albuminuria tenían un efecto aditivo sobre el riesgo de IC. Aquellos con peor función renal y mayor albuminuria tenían la mayor tasa de ingreso y reingreso por IC. Comparada con la población general, esta población con ERC presentó tasas de hospitalización por IC entre 5 y 12 veces mayores, y tasas de reingreso precoz entre 3 y 4 veces superiores.
La progresión de la ERC, definida como una reducción del 50% del FGe o la entrada en diálisis, ocurrió en el 23,3% de los pacientes, siendo mayor en pacientes con ingresos por IC, sobre todo si tuvieron dos o más hospitalizaciones y cuando los ingresos fueron más prolongados. La mortalidad (21,6%) también se asoció de forma significativa con los ingresos y reingresos por IC. El riesgo de progresión de la insuficiencia renal y la mortalidad es entre 3 y 6 veces más alto en los pacientes con ERC.
Aunque solo en 1.127 pacientes se disponía de ecocardiografía de ±1 año respecto al episodio, se vio una mayor proporción de IC con fracción de eyección conservada, hecho ya conocido. Este tipo de IC es de un manejo más complejo, al disponer de menos herramientas para disminuir el riesgo. La propia enfermedad renal limita el arsenal terapéutico y complica su dosificación, con un mayor riesgo de efectos secundarios.
Este estudio pone de relieve la enorme importancia que tiene la ERC sobre el desarrollo de IC (síndrome cardiorrenal tipo 4), y las implicaciones pronósticas que tiene la IC en cuanto a pérdida de función renal (síndrome cardiorrenal tipos 1 y 2). Es una demostración de que los pacientes cardiacos y renales tienen un elevado riesgo de descompensaciones agudas de ambos órganos, con graves consecuencias clínicas. Se necesitan más herramientas terapéuticas que disminuyan la progresión de la enfermedad renal y cardiaca en estos pacientes, con la implicación de todos los profesionales a su cuidado.
Referencia
Burden and outcomes of heart failure hospitalizations in adults with chronic kidney disease
- Nisha Bansal, Leila Zelnick, Zeenat Bhat, Mirela Dobre, Jiang He, James Lash, Bernard Jaar, Rupal Mehta, Dominic Raj, Hernan Rincon-Choles, Milda Saunders, Sarah Schrauben, Matthew Weir, Julie Wright and Alan S. Go, for the CRIC Study Investigators.
- J Am Coll Cardiol. 2019; 73: 2691-2700.
