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Escalas de fragilidad en candidatos a reemplazo valvular aórtico transcatéter o quirúrgico

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La fragilidad es un síndrome clínico que disminuye el potencial de la recuperación funcional después de un implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) o de una cirugía de sustitución valvular aórtica (SVAo), su integración en la práctica clínica diaria se ha visto limitada por falta de consenso en cómo medirla.

Este estudio busca comparar el valor predictivo incremental de siete escalas de fragilidad que predicen peores resultados después de un TAVI o de una SVAo.

Una cohorte prospectiva de adultos sometidos a TAVI o SVAo fueron evaluados en 14 centros de tres ciudades de 2012 a 2016. Se compararon las siguientes escalas de fragilidad: Fried, Fried+, Rockwood, Short Physical Performance Battery, Bern, Columbia, y the Essential Frailty Toolset (EFT). Los resultados de interés fueron la mortalidad y discapacidad 1 año después del procedimiento.

La cohorte estaba compuesta por 1.020 pacientes con una media de edad de 86 años. Dependiendo de la escala de fragilidad usada, la prevalencia de fragilidad varió de 26% al 68%. La fragilidad medida por la EFT fue la que mostró mejor capacidad discriminativa de muerte al año (odds ratio [OR] 3,72; intervalo de confianza [IC] 95%: 2,54-5,45), con una mejoría del C-Stadistic de 0,071 (p < 0,001) y una mejoría del IDI (Integrated Discrimination Improvement) 0,067 (p < 0,001). Además, la EFT fue el predictor más fuerte de empeoramiento de discapacidad al año (OR 2,13; IC 95%: 1,57-2.87) y muerte a los 30 días (OR 3,29; IC 95%: 1,73-6,26).

Dr. Diego Zambrano: "La escala que demostró el mayor aumento del valor predictivo respecto a otras escalas fue la Essential Frailty Toolset (EFT)" #BlogSEC Tuitéalo

La fragilidad es un factor de riesgo de muerte y discapacidad después del TAVI o de la SVAo. Una escala que incluye la debilidad de los miembros inferiores, el deterioro cognitivo, la anemia y la hipoalbuminemia superó a otras escalas en cuanto a predecir la mortalidad y el empeoramiento de la discapacidad al año.

Comentario

En la práctica clínica diaria, a la hora de decidir la mejor estrategia terapéutica en un paciente con estenosis aórtica grave, se usan habitualmente escalas de riesgo quirúrgico, sin embargo, estas escalas solo incluyen comorbilidades, pero no variables transversales y multidimensionales como fragilidad, la cual es uno de los principales determinantes de los resultados a largo plazo. Por ejemplo, en el estudio de Cabau et al., la fragilidad fue un predictor importante de mortalidad en 399 pacientes sometidos a TAVI (HR 1,41; IC 95%: 1,02-1,96; p = 0,034) junto la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad renal y la fibrilación auricular.

Debido a los avances técnicos en el campo del intervencionismo estructural y la cirugía cardiaca, los pacientes candidatos a intervencionismo valvular aórtico son cada vez de mayor edad y con una elevada comorbilidad. Es por eso que se han evaluado varias escalas para medir la fragilidad de los pacientes y tratar de determinar qué riesgo de mortalidad y discapacidad tienen si se someten a TAVI o SVAo.

Durante la selección de la cohorte es posible observar que el número de pacientes finalmente analizados es muy inferior al de pacientes candidatos, en concreto de 3.409 pacientes solo 646 (18%) pacientes se evaluaron en el grupo de TAVI y 374 (10%) en el grupo SVAo. Por ejemplo, en el grupo de TAVI se excluyeron 344 pacientes por diversas causas (barrera del lenguaje, rechazo por parte del paciente, no disponibilidad u otras razones) en el grupo de cirugía se excluyeron 767 por las mismas causas. Además, los grupos de TAVI y SVAo eran muy diferentes, tenían diferentes porcentajes de riesgo quirúrgico, STS (Society of Thoracic Surgeon) de 5,4% (rango interquartílico [IQR] 3,6% a 8,1%) en el grupo TAVI, y 2,7% (IQR 2,0% a 4,1%) en el grupo SVAo. Además, la fragilidad en el grupo quirúrgico fue aproximadamente dos veces mayor respecto al grupo de TAVI. Es por esto que quizás hubiera sido más adecuado presentar los datos por separado en función del tipo de intervencionismo valvular.

En el estudio se comparan siete escalas de fragilidad [Fried, Fried+, Rockwood, Short Physical Performance Battery, Bern, Columbia, y the Essential Frailty Toolset (EFT)]. La escala EFT demostró ser la más fuerte para predecir la mortalidad y el empeoramiento de la discapacidad al año del seguimiento y contribuyó con el mayor valor incremental de la predicción de riesgo con mejoría del C-Stadistic, del BIC (Bayesian information criterion) y del IDI. Esta es una escala muy sencilla que incluye los siguientes ítems: velocidad para levantarse de una silla, valoración cognitiva, hemoglobina y albúmina sérica. Los autores del estudio sugieren que su aplicación sistemática en los pacientes ancianos candidatos a intervencionismo valvular aórtico podría facilitar las decisiones clínicas y mejorar el pronóstico. 

En este estudio, al usar escalas de fragilidad validadas en pacientes que van a someterse a TAVI o SVAo, estas incrementan el valor predictivo de las escalas de riesgo como el STS para determinar qué pacientes tienen riesgo de peores resultados a largo plazo, la escala que demostró el mayor aumento del valor predictivo respecto a otras escalas fue la EFT.

"En este estudio, al usar escalas de fragilidad validadas en pacientes que van a someterse a TAVI o SVAO, estas incrementan el valor predictivo de las escalas de riesgo", señala el Dr. Diego Zambrano #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Frailty in Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement

  • Jonathan Afilalo, Sandra Lauck, Dae H. Kim, Thierry Lefèvre, Nicolo Piazza, Kevin Lachapelle, Giuseppe Martucci, Andre Lamy, Marino Labinaz, Mark D. Peterson, Rakesh C. Arora, Nicolas Noiseux, Andrew Rassi, Palacios, Philippe Généreux, Brian R. Lindman, Anita W. Asgar, Caroline A. Kim, Amanda Trnkus, José A. Morais, Yves Langlois, Lawrence G. Rudski, Jean-Francois Morin, Jeffrey J. Popma, John G. Webb, Louis P. Perrault.
  • J Am Coll Cardiol. 2017;70(6):689-700.

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