La tomografía computarizada cardiaca (cardio-TC) consigue imágenes fiables para la detección y evaluación de la extensión e importancia anatómica de las estenosis coronarias, pero hasta ahora la información sobre su repercusión hemodinámica es incompleta.
El estudio que comentamos se propuso cuantificar el valor pronóstico de la perfusión miocárdica con estrés vasodilatador, añadido a la ya demostrada utilidad pronóstica de la coronariografía por TC.
Nakamura y colaboradores emplean un diseño longitudinal con valoración retrospectiva de pacientes consecutivos con sospecha de enfermedad coronaria (sin coronariopatía previa conocida) a los que se les practicó un estudio con cardio-TC con un escáner de doble fuente. En un primer tiempo se obtuvo un set de datos dinámico (adquisición durante 30 segundos tras la inyección de contraste yodado) bajo estrés vasodilatador con adenosina en perfusión continua. Tras la interrupción del estrés farmacológico se procedió a la adquisición prospectiva de una coronariografía por TC.
De los 625 candidatos iniciales, 332 pacientes cumplieron los criterios de participación en el estudio (67% varones y solo 34% del total con índice de masa corporal por encima del normopeso). La extensión anatómica de la enfermedad coronaria se cuantificó con el sistema CAD-RADS. Los defectos de perfusión miocárdica se valoraron con un sistema de puntuación que sumaba los resultados del total de los segmentos.
Con una mediana de seguimiento de 2 años y medio, tanto la gravedad de la enfermedad anatómica como los defectos de perfusión fueron predictores independientes del pronóstico (eventos adversos cardiovasculares mayores [MACE] y combinado muerte-infarto no fatal) en varios modelos multivariados. El área bajo la curva de la curva ROC pasó de 0,770 solo con valoración anatómica a 0,876 si se añadía la información de la perfusión dinámica con estrés (p = 0,016). La magnitud de los defectos de perfusión miocárdica mostraron un valor pronóstico añadido independiente, incluso en los pacientes con mayor gravedad de afectación anatómica.
Comentario
La dirección del desarrollo científico de la TC ha logrado un refinamiento técnico que permite una caracterización anatómica del árbol arterial coronario de una resolución suficiente como para llegar a compararse con la coronariografía invasiva en algunos escenarios clínicos. Incluso puede superar al luminograma al aportar información sobre la estructura de la pared arterial y caracterización tisular de la placa. Pero la TC, al igual que la coronariografía por cateterismo, predice mal el significado funcional de las lesiones coronarias, que tiene valor pronóstico independiente.
Para superar esa limitación, la estrategia habitual es complementar el estudio anatómico con una prueba de provocación de isquemia o con un estudio invasivo de la reserva de flujo coronario. La cardio-TC está desarrollando herramientas que permiten resolver la decisión clínica en un solo paso. Una estrategia es estimar mediante la TC la reserva fraccional de flujo (RFF-TC). Otra es valorar directamente la fase miocárdica del contraste. El mapa estático de yodo no refleja la dimensión temporal del flujo (perfusión propiamente dicha), pero la obtención seriada de imágenes sí hace posible el estudio de la perfusión miocárdica. Esta es la base de la TC dinámica de perfusión miocárdica, que asociada a estrés farmacológico vasodilatador permite la valoración de la isquemia.
El estudio de Nakamura y colaboradores aúna en un solo tiempo (aunque en dos fases) la valoración coronaria anatómica y el significado funcional de las lesiones. El principal hallazgo es que la afectación anatómica y los defectos de perfusión con estrés vasodilatador tienen un relevante valor pronóstico independiente y aditivo entre sí. Si los hallazgos se confirman y la técnica se difunde en la práctica clínica con, la cardio-TC de perfusión dinámica puede resolver la gestión clínica de los pacientes con sospecha de coronariopatía en un único procedimiento.
Entre otros, los problemas y dudas a resolver con esta estrategia son: la extensión de la aplicabilidad a todos los pacientes con enfermedad arterial coronaria (revascularizados, infarto previo); gestión del tiempo de máquina; optimización de la dosis de radiación añadida; estandarización de los protocolos de estrés farmacológico y sistema de adquisición; acuerdo sobre los programas informáticos de posproceso y cuantificación de la perfusión; y quizá la aplicabilidad a poblaciones con mayor prevalencia de obesidad.
Referencia
- Satoshi Nakamura, Kakuya Kitagawa, Yoshitaka Goto, Taku Omori, Tairo Kurita, Akimasa Yamada, Masafumi Takafuji, Mio Uno, Kaoru Dohi y Hajime Sakuma.
- JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12:1379-1387.
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