Para este estudio se aleatorizó a 677 pacientes entre los 18 y los 79 años con parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) presenciada, independientemente del ritmo inicial, atendidos por once servicios de emergencias de siete países europeos entre julio 2010 y enero 2018.
El objetivo primario del estudio fue la supervivencia con una función neurológica favorable, definida por una puntuación en la escala Cerebral Performance Category (CPC) de 1 o 2 a los 90 días. Los objetivos secundarios incluyeron la supervivencia a 90 días y el tiempo hasta alcanzar una temperatura inferior a 34 ºC. Las características basales de ambos grupos resultaron balanceadas.
En cuanto a los resultados, los pacientes del grupo de intervención presentaron diferencias respecto al grupo control en la temperatura de llegada al hospital (34,6 ºC en el grupo de intervención frente a 35,8 ºC en el grupo control; p < 0,001) y en el tiempo hasta alcanzar una temperatura inferior a 34 ºC (105 frente a 182 minutos; p < 0,001). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el objetivo primario de supervivencia con función neurológica favorable (16,6% de pacientes con CPC 1-2 en el grupo intervención frente a 13,5% en el grupo control; diferencia 3,1% [intervalo de confianza 95%: –2,3% a 8,5%]; p = 0,25) ni en el objetivo secundario de supervivencia (17,8% frente al 15,6%; diferencia 2,2% [intervalo de confianza 95%: –3,4% a 7,9%]; p = 0,44). En el análisis de subgrupos, en los pacientes con ritmo inicial desfibrilable se objetivó una diferencia mayor en el objetivo primario, con una tendencia no significativa hacia una mejora en el pronóstico neurológico (CPC 1-2 en grupo intervención 34,8% frente al grupo control 25,9%; diferencia 8,9% [intervalo de confianza 95%: –2% a 19,7%]; p = 0,11). Además, en un análisis post hoc, los pacientes con primer ritmo desfibrilable presentaron de forma significativa un mayor porcentaje de recuperación neurológica completa (CPC 1: 32,6% frente al 20%; p = 0,02) No hubo diferencias en los eventos adversos a 7 días salvo por un mayor porcentaje de epistaxis en el grupo de intervención (13%).
Con estos resultados, los autores concluyen que, en pacientes con PCEH presenciada, el inicio de la hipotermia terapéutica mediante un dispositivo intranasal por los servicios de emergencias, seguido de un protocolo de hipotermia estándar a la llegada al hospital no mejora la supervivencia con buen estado neurológico en comparación con su inicio tras el ingreso hospitalario.
Comentario
En pacientes supervivientes a una PCEH, el daño neurológico representa la principal causa de mortalidad tras el ingreso hospitalario, siendo la hipotermia terapéutica una de las herramientas más importantes en la neuroprotección. Las guías actuales de práctica clínica recomiendan su empleo en pacientes en coma tras una parada cardiaca recuperada, con una mayor evidencia en ritmos iniciales desfibrilables (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso), con un objetivo de temperatura entre 32-36 ºC durante 24 horas. La evidencia científica que soporta esta recomendación está basada en ensayos clínicos en donde el inicio de la hipotermia se llevó a cabo tras el ingreso hospitalario, en la mayoría de ocasiones en unidades de críticos horas después de la parada. Sin embargo, estudios experimentales han sugerido que el inicio precoz del control de temperatura, bien tras la recuperación de pulso o incluso durante la propia parada, pudiera tener un beneficio clínico adicional. Cuando esta hipótesis se ha trasladado a ensayos clínicos, fundamentalmente mediante la rápida infusión de sueros fríos en el ámbito extrahospitalario, no se han observado beneficios en términos de supervivencia o estado neurológico, incluso con un riesgo aumentado reportado en algunos trabajos de nueva parada, edema agudo de pulmón o una menor tasa de recuperación de pulso. Por estos motivos, las guías actuales no recomiendan la infusión rápida de sueros fríos en pacientes con PCEH como método para iniciar la hipotermia en el ámbito extrahospitalario.
El objetivo del estudio PRINCESS fue analizar el beneficio clínico del inicio precoz de la hipotermia terapéutica en pacientes con PCEH presenciada mediante el empleo de un dispositivo de enfriamiento local que evitaría los efectos adversos derivados de la rápida sobrecarga de volumen. Para ello, se empleó el dispositivo RhinoChill, un sistema de enfriamiento portátil no invasivo que emplea un catéter transnasal que libera una combinación de oxígeno y perfluorohexano. Cuando este refrigerante se evapora en la cavidad nasal, absorbe el calor local, enfriando la cavidad a una temperatura en torno a 2 ºC. En un estudio preliminar publicado en 2010 y conducido por los mismos investigadores con 200 pacientes con PCEH, el empleo de esta técnica resultó ser factible y seguro. Aunque este estudio carecía de la potencia suficiente para evaluar resultados clínicos, el ensayo mostró algún indicio de mejora tanto en la supervivencia como en el estado neurológico. Sin embargo, el estudio PRINCESS no ha confirmado este beneficio.
Los autores señalan algunos de los motivos que podrían justificar la ausencia de diferencias encontradas. Entre estos, señalan que el inicio del enfriamiento podría no haber sido lo suficientemente rápido durante la parada como para disminuir el daño cerebral inicial secundario a la isquemia-reperfusión. A diferencia de los modelos experimentales, en donde el inicio de la hipotermia es inmediata, en el estudio PRINCESS la mediana de tiempo hasta el inicio de la hipotermia en el grupo de intervención fue de 19 minutos. Por otro lado, también señalan la posible falta de potencia estadística, ya que el cálculo del tamaño muestral del ensayo se realizó en base a los resultados del estudio preliminar, en donde las diferencias encontradas fueron del 16% en el objetivo primario, siendo posiblemente una diferencia ambiciosa cuando se compara en un estudio más amplio dos estrategias de inicio hipotermia separadas finalmente por 77 minutos. En un editorial acompañante al artículo, Karen G. Hirsch y Clifton W. Callaway señalan que este trabajo es un ejemplo de la dificultad y el esfuerzo que supone trasladar la investigación preclínica a la práctica clínica diaria en el ámbito de la reanimación cardiopulmonar y los cuidados posparada. Algunas de las limitaciones comentadas en el editorial y que son compartidas por otros trabajos del mismo ámbito son la falta de ciego del personal sanitario respecto a la intervención, la heterogeneidad que representan los pacientes con PCEH o la falta de protocolización de los cuidados posparada. Además, en este trabajo habría que añadir el largo periodo de inclusión de pacientes (casi 8 años), lo que podría suponer un sesgo de selección añadido.
En el otro lado de la balanza, el estudio presenta algunos hallazgos positivos que merece la pena reseñar. El primero de ellos es que confirma que el empleo de un dispositivo de enfriamiento transnasal como método de inicio de la hipotermia terapéutica en pacientes con PCEH es efectivo, factible y seguro, a diferencia de la rápida infusión de sueros fríos. El segundo, que la diferencia no significativa encontrada en el objetivo primario del 3,1% es mayor que la diferencia del 1-2% considerada clínicamente relevante en otros trabajos. Dada la alta prevalencia de la PCEH y sus implicaciones en términos de morbimortalidad, estos hallazgos hacen que este trabajo deje la puerta abierta a futuras investigaciones en el ámbito de la hipotermia extrahospitalaria, posiblemente con la necesidad de incluir más pacientes y más seleccionados, buscando un inicio de la hipotermia aún más precoz.
Referencia
- Per Nordberg, Fabio Silvio Taccone, Anatolij Truhlar, Sune Forsberg, Jacob Hollenberg, Martin Jonsson, Jerome Cuny, Patrick Goldstein, Nick Vermeersch, Adeline Higuet, Francisco Carmona Jiménes, Fernando Rosell Ortiz, Julia Williams, Didier Desruelles, Jacques Creteur, Emelie Dillenbeck, Caroline Busche, Hans-J.rg Busch Mattias Ringh, David Konrad, Johan Peterson, Jean-Louis Vincent, Leif Svensson.
- JAMA. 2019;321(17):1677-1685.
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