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Pronóstico del patrón, extensión y localización del realce en la miocardiopatía dilatada

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La miocardiopatía dilatada (MCD) es una enfermedad heterogénea con diferentes presentaciones fenotípicas y pronóstico desfavorable, a pesar de los últimos avances terapéuticos producidos en los últimos años. La resonancia magnética cardiaca (RMC) es la técnica gold standard para analizar la función biventricular. Además, nos aporta importante información adicional, al permitirnos realizar caracterización tisular de forma no invasiva mediante secuencias de realce tardío de gadolinio (RTG). Esto nos permite analizar el riesgo de muerte súbita (MSC) y seleccionar la mejor estrategia terapéutica.

El RTG está presente en alrededor del 30% de los pacientes con MCD. Pero la relación entre su presencia, localización y características con el pronóstico no está totalmente establecida. Lo más típico es presentar realce lineal intramiocárdico a nivel septal, pero se pueden encontrar otros patrones como el subepicárdico en la pared libre del ventrículo izquierdo (VI), focal o patrones mixtos.

En este estudio se incluyeron un total de 874 pacientes con MCD no isquémica durante un periodo de 11 años (588 varones, con una media de edad de 52 años) y una fracción de eyección del VI del 38% (rango 29%-50%). Del total, 300 pacientes presentaron RTG no isquémico, estando presente a nivel septal en 142 pacientes (16%) y en la pared libre del ventrículo izquierdo (VI) en 42 pacientes (4,8%) y en ambas localizaciones en 116 pacientes (13,3%). Se realizó un seguimiento con una mediana de 4,9 años (rango 3,5 a 7 años). Fallecieron 150 pacientes (17,2%), de los cuales 77 de 300 pacientes (26%) presentaban RTG y 73 de 574 pacientes (13%) no lo presentaban.

Ajustando por fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), edad y sexo, la presencia de RTG estaba asociada con todas las causas de mortalidad. Analizando la mortalidad según la extensión del RTG y categorizando esta en tres grupos del 0 al 2,55%, del 2,55 al 5,1% y ≥ 5,1%, se encontró un hazard ratio (HR) de 1,59 (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,99-2,55; p < 0,056); 1,56 (IC 95%: 0,96-2,54; p = 0,072) y 2,31 (IC al 95%: 1,5-3,55; p < 0,001), respectivamente al comparar con la ausencia de RTG. Al evaluar la incidencia de MSC del 2,79 (IC 95%: 1,42-5,49), 3,86 (IC 95%: 2,09-7,13) y 4,89 (IC 95%: 2,78-8,53), respectivamente.

En cuanto a la localización del RTG la presencia de realce en la pared libre del VI presentó una HR de 0,77, a nivel septal de 1,96 y en ambas localizaciones de 1,99. Debido a una relación no lineal entre eventos adversos y RTG, los modelos de análisis del RTG compuestos por la presencia y localización de RTG fueron superiores a los modelos basados en la extensión y patrón de RTG. Por lo que, incluso pequeñas cantidades de RTG incrementaban sustancialmente el riesgo de padecer eventos adversos.

"La presencia de pequeñas cantidades de RTG aumentan significativamente el riesgo de mortalidad y MSC, sobre todo en este último evento adverso", señala la Dra. Esther Cambronero #BlogSEC Tuitéalo

Los autores concluyen que en pacientes con MCD, la presencia de RTG septal, independientemente de su tamaño, está asociada con aumento de las tasas de mortalidad y de MSC, sobre todo esta última, cuando el RTG esta presente tanto a nivel septal como en la pared libre del VI.

Comentario

En relación con la RMC en pacientes con MCD, ya sabíamos que es una prueba no invasiva con un gran poder para identificar o diagnosticar esta patología, realizar su seguimiento y analizar factores de riesgo de eventos cardiovasculares adversos.

Los autores en este trabajo exponen evidencia de que los pacientes con MCD y ausencia de RTG tienen mejor pronóstico que aquellos pacientes con RTG. El RTG septal, y sobre todo la presencia conjunta de realce septal y en la pared libre del VI aumenta el riesgo de MSC. Halliday et al., previamente había identificado que los pacientes con incluso disfunción ventricular ligera o moderada (fracción de eyección > 40%) y > 5% de fibrosis miocárdica presentaban una tasa anual de muerte o arritmias del 20% frente al 3% en pacientes sin fibrosis. Por lo que, con este trabajo se va más allá, demostrando que la presencia de RTG de por sí incrementa significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Por lo tanto, la RMC proporciona una evaluación precisa y reproducible de los volúmenes ventriculares, la fracción de eyección y el patrón de RTG, detectando áreas macroscópicas de fibrosis miocárdica.

Igualmente importante desde el punto de vista pronóstico y que no ha sido analizado en este estudio, es el análisis no solo de la fibrosis macroscópica detectada mediante las secuencias de RTG, sino la cuantificación de la fibrosis microscópica regional o difusa mediante el uso de técnicas multiparamétricas de mapeo tisular. Las secuencias de T1 mapping pre y poscontraste nos podrían dar una información más precisa de la cantidad real de ocupación del espacio extravascular y/o fibrosis presente en este colectivo de sujetos, como se ha visto en estudios previos. Por lo que su análisis podría ayudarnos a una mejor estratificación de los pacientes con alta susceptibilidad arrítmica y, de esta forma, futuros estudios que combinen el poder predictivo de ambas secuencias nos podrían dar una información más exacta y precisa del pronóstico de nuestros pacientes con MCD.

Dra. Esther Cambronero: "El RTG septal es el mejor marcador asociado con el incremento de la mortalidad y la presencia de RTG septal y en pared libre del VI con el incremento de la incidencia de MSC" #BlogSEC Tuitéalo

En resumen, la RMC se debería considerar en el diagnóstico y seguimiento de todos los pacientes con fenotipo de MCD, para realizar una adecuada estratificación del riesgo de eventos adversos y arrítmicos.

Dra. Esther Cambronero: "La utilización de secuencias de RTG y mapeo multiparamétrico usando T1 nativo y volumen extracelular nos podrían dar una información más precisa del pronóstico de nuestros pacientes con MCD" #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Outcome in Dilated Cardiomyopathy Related to the Extent, Location, and Pattern of Late Gadolinium Enhancement

  • Halliday BP, Baksi AJ, Gulati A, Ali A, Newsome S, Izgi C, Arzanauskaite M, Lota A, Tayal U, Vassiliou VS, Gregson J, Alpendurada F, Frenneaux MP, Cook SA, Cleland JGF, Pennell DJ, Prasad SK.
  • JACC Cardiovascular Imaging. 2019;12:1645-55.

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