La identificación de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de bajo riesgo seguros para el alta de los servicios de urgencias es una necesidad importante no satisfecha. Para ello, los investigadores desarrollan el siguiente estudio piloto prospectivo, observacional, multicéntrico realizado en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA) de bajo riesgo atendidos en urgencias para determinar si la troponina T de alta sensibilidad (hsTnT) identificaba a los pacientes con bajo riesgo de rehospitalización y mortalidad.
La hsTnT se determinó basalmente y a las 3 horas. El seguimiento telefónico se produjo a los 30 y 90 días. El objetivo primario fue el compuesto de mortalidad por todas las causas, rehospitalización y visitas al servicio de urgencias a los 90 días (modificado al alza desde los 30 días debido a la baja mortalidad durante el estudio), analizado mediante regresión logística. El objetivo secundario fue la mortalidad por todas las causas a los 30 días y a los 90 días. Los valores de hsTnT inferiores al percentil 99 se definieron como hsTnT baja.
De 527 pacientes incluidos en el estudio, se realizó el análisis inicial en 490. En 332 pacientes se obtuvo la hsTnT tanto a las 0 como a las 3 horas, y de estos, 319 completaron el seguimiento a 30 días. La edad promedio fue 62 años, con un 60% hombres y 57% pacientes de raza negra. La mediana de hsTnT fue 26,4 ng/l (rango intercuartil 15,1-44,3). Hubo 99 (21%) eventos del objetivo compuesto a los de 30 días, 13 (2,7%) muertes a los 30 días y 25 muertes (8,2%) a los 90 días. La seriación de hsTnT con valores por debajo del percentil 99 no se asoció con un menor riesgo para el objetivo compuesto a 90 días (odds ratio 0,79; intervalo de confianza 95%: 0,42-1,50; p = 0,4736). Sin embargo, no ocurrieron muertes en el grupo de hsTnT por debajo del percentil 99 a los 30 días con 1 muerte a los 90 días.
Los autores concluyen que los niveles de hsTnT seriados no identificaron a los pacientes con bajo riesgo para el resultado primario compuesto de rehospitalización, visitas a urgencias y mortalidad a los 90 días.
Comentario
La identificación de pacientes de bajo riesgo con ICA seguros para el alta de los servicios de urgencias sigue siendo un desafío. Estudios previos demuestran que la lesión miocárdica, como se define por la elevación de troponina, se asocia con peores resultados. En el presente estudio (prospectivo observacional de cohortes), intentando aportar nueva evidencia en este ámbito, finalmente encontró que los valores más bajos de troponina T de alta sensibilidad no se asociaron con un riesgo suficientemente bajo de rehospitalización /mortalidad tras el alta del servicio de urgencias.
Por tanto, los resultados del estudio apoyan que el uso aislado de los niveles de troponina de alta sensibilidad en el percentil 99 no deberían usarse para la toma de decisión del alta o no, del servicio de urgencias pues no permite determinar un riesgo bajo para el evento combinado de rehospitalización/mortalidad (a los 30 ni 90 días).
En esta cohorte observacional de bajo riesgo de pacientes con ICA, más del 95% de los pacientes fueron hospitalizados. Aunque la tasa de eventos compuestos de rehospitalización y mortalidad es consistente con otros estudios, las tasas de mortalidad en general fueron más bajas. La hsTnT no predijo el objetivo final compuesto primario, por tanto, la determinación de troponina sola puede no ser un buen marcador para identificar un bajo riesgo de rehospitalización y mortalidad.
Como estudio observacional, el hallazgo de que se produjeran un menor número de eventos en pacientes con valores bajos de hsTnT no establece una relación causal. Dado el número de análisis estadísticos y el pequeño número de eventos, es posible que los resultados significativos se deban al azar. Sin embargo, el número absoluto de eventos en los grupos con hsTnT baja fue cero o muy pequeño. Se requeriría una cohorte más grande para confirmar estos resultados.
Como reflejan los autores, la mayoría de los pacientes fueron hospitalizados y se desconoce si la hospitalización misma alteró el resultado, especialmente respecto a los reingresos. Sin embargo, no se sabe si la terapia para la ICA disminuya la lesión o la mortalidad del miocardio. Además, no se ordenaron estrategias específicas de atención o planes de gestión al alta y, sin embargo, todas las instituciones participantes en el estudio tenían programas de atención para reducir los reingresos de 30 días, que no fueron especificados, como hemos señalado anteriormente. Asimismo, varios pacientes incluidos no pudieron ser analizados debido a muestras hemolizadas o pérdidas durante el seguimiento. Como se modificó el objetivo final primario, no se pudo obtener un seguimiento para todos los pacientes inscritos previamente a dicho cambio, debido a que se requería un nuevo consentimiento para obtener esta información adicional.
Referencia
- Peter S. Pang, Gregory J. Fermann, Benton R. Hunter, Phillip D. Levy, Kathleen A. Lane, Xiaochun Li Mette Cole, Sean P. Collins.
- Referencia Circulation: Heart failure. doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.005931
