Las diferencias entre sexos son cada vez más reconocidas en la patología cardiovascular. Sin embargo, sobre la influencia del sexo en el ámbito de la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH), los estudios han arrojado datos limitados y en ocasiones contradictorios.
El objetivo del presente trabajo fue aportar una visión global sobre las posibles diferencias entre sexos en la atención y el pronóstico de la PCEH. Para ello se analizaron las PCEH incluidas entre 2006 y 2012 en el registro ARREST, un registro poblacional prospectivo que recoge los datos de todas las PCEH atendidas por los servicios de emergencias médicas (SEM) en la provincia holandesa de North-Holland. Se excluyeron del análisis las paradas de causa no cardiaca, las presenciadas por los equipos de emergencias médicas, los pacientes menores de 20 años y extranjeros. Se analizó la relación entre el sexo y las características de la parada, además de la atención extra e intrahospitalaria. Se realizó una visión general de las diferencias entre sexos en la supervivencia global y en las sucesivas etapas de la atención sanitaria en toda la población y en el subgrupo de pacientes con ritmo inicial desfibrilable.
Se incluyeron en el estudio un total de 5.717 pacientes con PCEH, siendo el 28% mujeres. Las mujeres incluidas en el registro presentaron unas características más desfavorables, presentando una mayor edad y comorbilidad y un menor porcentaje de PCEH en lugares públicos o presenciadas respecto a los hombres. Además, las mujeres presentaron de forma significativa un menor porcentaje de reanimación por testigos (67,9% frente al 72,7%; p < 0,001), incluso cuando solo se analizaron las paradas presenciadas (69,2% frente al 73,9%; p < 0,001). No hubo diferencias significativas en la atención recibida ni en los tiempos de demora de los servicios de emergencias extrahospitalarios.
En cuanto a la supervivencia, las mujeres reanimadas presentaron una menor supervivencia global al alta hospitalaria (12,5% frente al 20,1%; odds ratio [OR] 0,57; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,48-0,67), desde la parada hasta al ingreso (33,6% frente al 36,6%; OR 0,88; IC 95%: 0,78-0,99) y desde el ingreso hasta el alta hospitalaria (33,1% frente al 51,7%; OR 0,49; IC 95%: 0,40-0,60). Estos resultados se explican en gran medida por un menor porcentaje de ritmos desfibrilables en las mujeres del registro en comparación con los hombres (33,7% frente al 52,7%; p < 0,001). De hecho, cuando solo se analizaron los pacientes con ritmos desfibrilables no hubo diferencias significativas en la supervivencia global. Tras ajustar por las características de la parada, edad y comorbilidades, el sexo femenino siguió asociándose de forma de independiente con una menor presencia de ritmos desfibrilables (OR 0,55; IC 95%: 0,49-0,63). Respecto al manejo hospitalario, el porcentaje de mujeres con diagnóstico de infarto como causa de la parada fue menor (51,7% frente al 58,7%; p = 0,009), con un menor porcentaje de coronariografía e intervencionismo. Un porcentaje similar recibió hipotermia terapéutica (75,7% frente al 72,4%), siendo mayor los hombres que no recibieron hipotermia por una buena situación clínica al ingreso (9,3% frente al 18,7%).
Con base en estos resultados, los autores concluyen que las mujeres con PCEH presentan un menor porcentaje de reanimación por testigos en comparación con los hombres. Además, cuando la reanimación cardiopulmonar es llevada a cabo, las mujeres se benefician menos en términos de supervivencia que los hombres. Estas diferencias se explican en gran medida por un menor porcentaje de ritmos desfibrilables, que no se justifica completamente por las características de la parada y comorbilidades recogidas en el registro.
Comentario
Las diferencias entre sexos son cada vez más reconocidas tanto en los síntomas como en la fisiopatología subyacente a la enfermedad cardiovascular, con influencia en la atención sanitaria y el pronóstico. Sin embargo, sobre la influencia del sexo en el ámbito de la PCEH, los diferentes estudios han mostrado datos limitados e incluso en ocasiones contradictorios, sobre todo en términos de supervivencia. De hecho, casi el mismo número de trabajos han descrito que no hay diferencias entre sexos, como que hay una mayor supervivencia en hombres o en mujeres. Estas diferencias se explican por los distintos criterios de inclusión de los estudios, los subgrupos de población analizados, así como los diferentes puntos del seguimiento en los que se realizan los análisis de supervivencia.
En el presente trabajo publicado en European Heart Journal se presentan datos del registro ARREST (AmsteRdam REsuscitation STudies), un registro poblacional prospectivo que incluye los datos de todas las PCEH atendidas por los SEM en la provincia holandesa de Noth-Holland desde junio de 2005 y que tiene como objetivo la mejor comprensión de los factores que llevan a la PCEH, así como evaluar los tratamientos más efectivos.
Este estudio, en línea con otras publicaciones, evidencia que las mujeres con PCEH reciben, en comparación con los hombres, un menor porcentaje de reanimación por testigos antes de la llegada de los SEM. En este sentido, en un artículo recientemente publicado en Circulation se realizó una encuesta a 548 norteamericanos en la que se les preguntaba por las posibles causas por las que las mujeres reciben menos reanimación que los hombres, siendo la sexualización del cuerpo de la mujer y el miedo a posibles denuncias, la falta de identificación de problemas médicos agudos en la mujer y el miedo a producir daño, las principales razones expresadas. Estos datos hacen hincapié en la necesidad de seguir implementando iniciativas y programas de educación sanitaria para intentar disminuir estas diferencias.
Por otro lado, el artículo también destaca que las mujeres con PCEH presentan una menor proporción de ritmos desfibrilables, lo que se asocia con un peor pronóstico, incluso tras ajustar por edad, comorbilidades y características de la parada. En la discusión de artículo, los autores plantean que este hecho podría estar justificado por un mayor retraso en la identificación de la parada en las mujeres y/o por una transición más precoz de los ritmos desfibrilables hacia la asistolia en las mujeres por causas biológicas. Aunque el registro no recoge los tiempos de demora desde el inicio de la parada hasta su reconocimiento y aviso a los SEM, algunas observaciones como el bajo porcentaje de mujeres en el registro (28% de los pacientes del registro son mujeres frente al 47,3% del total de fallecidos por PCEH según los certificados de defunción de la región), junto con el menor porcentaje de reanimación por testigos, sugieren a los autores que posiblemente las mujeres tengan una menor probabilidad de ser reanimadas en caso de PCEH o bien de presentar un mayor retraso en la identificación e inicio de las maniobras de reanimación, lo que conllevaría tanto a un menor porcentaje de ritmos desfibrilables como a una mayor mortalidad. Algunas explicaciones a este fenómeno que se proponen en el artículo son, por ejemplo, la falta de conciencia social de que las mujeres pueden presentar una PCEH con tanta frecuencia como los hombres, factores biológicos, como la mayor frecuencia de síntomas atípicos en las mujeres durante el infarto (como causa frecuente de PCEH) y que puede retrasar su atención, o factores demográficos, como la mayor longevidad de las mujeres, con más PCEH en domicilio no presenciadas y mayor comorbilidad.
En el editorial acompañante al artículo, Matthew C. Hyman y Rajat Deo señalan la importancia de seguir investigando en este ámbito, centrándose sobre todo en las posibles causas biológicas que predispongan a los distintos ritmos de presentación, ya que esto podría ayudar a encontrar nuevos marcadores y ser una oportunidad para la búsqueda de nuevas terapias en la atención a la PCEH.
En cuanto a las limitaciones del trabajo, mencionar que se trata de un registro observacional de una región específica, por lo que las características intrínsecas de esta región podrían hacer que no sea aplicable a otros territorios. Destacar que hasta el 27,5% de los pacientes no tenían datos en el registro sobre sus comorbilidades y 181 no dieron su consentimiento y tuvieron que ser excluidos del estudio. Algunos datos, como el tiempo desde la parada hasta el aviso a los SEM o los posibles síntomas previos no se recogen en el registro, al igual que otros factores que podrían aportar información adicional y ser relevantes para interpretar los resultados como la etnia o el estatus social de los pacientes. Sin embargo, el presente trabajo aporta una excelente visión sobre la incidencia, determinantes y pronóstico de la PCEH según sexos en una amplia cohorte contemporánea.
Referencia
Women have lower chances than men to be resuscitated and survive out-of-hospital cardiac arrest
- Marieke T Blom, Iris Oving, Jocelyn Berdowski, Irene G M van Valkengoed, Abdenasser Bardai, Hanno L Tan.
- Eur Heart J. 2019 May 21. doi: 10.1093/eurheartj/ehz297. [Epub ahead of print].
