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ICP frente a CABG en TCI: SYNTAX no determina pronóstico pero sí nueva revascularización

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El score SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery), (SS), es una medida de la complejidad y extensión anatómica de la enfermedad coronaria (EC) y en anteriores estudios se ha demostrado útil para determinar el pronóstico absoluto y relativo tras la revascularización con intervencionismo coronario percutáneo (ICP).

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados en pacientes con enfermedad de tronco coronario tratados con ICP y cirugía cardiaca (CABG) en función del SS y del tipo de revascularización en un gran ensayo clínico aleatorizado.

El ensayo EXCEL (Evaluation of XIENCE Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) aleatorizó pacientes con EC de tronco coronario y SS ≤ 32 a ICP con stents liberadores de everolimus o CABG. Los resultados a 4 años se examinaron según el SS calculado por el laboratorio central utilizando un modelo de regresión de Cox de riesgos proporcionales.

Un total de 1.840 pacientes con EC de tronco coronario aleatorizados a ICP (n = 914) frente a CABG (n = 926) tenían evaluación del SS por el laboratorio central. El SS medio fue de 26,5 ± 9,3 (rango 5-74); el 24,1% con SS ≥ 33. El porcentaje a 4 años del objetivo primario de eventos cardiacos adversos mayores (muerte, ictus o infarto agudo de miocardio) fue similar entre ICP y CABG (CABG 18,6% frente al 16,7%, respectivamente; p = 0,40) y no varió en función del SS (pinteracción = 0,33). El porcentaje de revascularización guiada por isquemia aumentó con el SS tras ICP, pero no tras CABG. Como resultado, el objetivo secundario de eventos cardiacos o cerebrovasculares adversos mayores (eventos cardiacos adversos mayores y revascularización guiada por isquemia) fue más frecuente tras ICP que tras cirugía (28,0% frente al 22,0%; p = 0,01) aumentando proporcionalmente a los valores de SS (pinteracción = 0,03).

En el ensayo EXCEL, el objetivo primario de eventos cardiacos adversos mayores (muerte, infarto de miocardio o ictus) fue similar tras ICP con stents liberadores de everolimus y tras CABG, y fue independiente de la complejidad y extensión de la EC. En cambio, el riesgo relativo y absoluto de eventos cardiacos o cerebrovasculares adversos mayores aumentó progresivamente con el SS. Estos datos deberían ser considerados por el heart team a la hora de decidir entre ICP y CABG para la revascularización en pacientes con enfermedad coronaria de tronco común.

Comentario

El tratamiento de elección en pacientes con enfermedad de tronco ha sido tradicionalmente quirúrgico pero los avances en el intervencionismo percutáneo, el acceso radial, los nuevos antiagregantes, los stents farmacoactivos de segunda generación y el desarrollo de técnicas de bifurcación, han ido ganando terreno a la CABG progresivamente permitiendo tratar con seguridad algunos de los casos.

En el ensayo clínico SYNTAX la CABG en pacientes multivaso con enfermedad de tronco presentó, comparada con ICP con stents farmacoactivos de primera generación, una menor proporción de muerte, infarto de miocardio o revascularización no planeada. Sin embargo, estos resultados se matizaban al realizar un análisis según el SS, de forma que por debajo de 22 la ICP presentó mejores resultados, por encima de 33 la CABG y fueron similares en valores intermedios.

Sin embargo, y a pesar de haber influido claramente en las guías de práctica clínica, estos resultados no son sino un análisis de subgrupos post hoc y que deberían utilizarse únicamente como generadores de hipótesis.

Es por ello que se diseño y llevó a cabo el ensayo EXCEL que demostró que en paciente con SYNTAX intermedio o bajo (≤ 32) el ICP con stents farmacoactivos de segunda generación era una alternativa aceptable a la CABG al presentar resultados similares.

En este subanálisis se pretende analizar la influencia del SS en los resultados de CABG e ICP en pacientes con enfermedad coronaria de tronco. Para ello tomaron los pacientes en los que se disponía de cálculo del SS por el laboratorio central y se analizaron los objetivos: 1) muerte, infarto de miocardio e ictus, y 2) muerte, infarto de miocardio, ictus y revascularización guiada por isquemia en función de los valores de SS.

Se objetivó que los valores de SS calculados por el laboratorio central fueron significativamente mayores que los realizados por los centros reclutadores. Es de remarcar que, a pesar de que uno de los criterios de inclusión era un SS ≤ 32, al realizarse el cálculo por el laboratorio central hasta 1 de cada 4 pacientes pasaron a tener un SS elevado (> 33). Este dato nos debe hacer pensar en mejorar la formación y la acreditación para el cálculo del SS ya que puede ser determinante en la elección de la estrategia de revascularización y por tanto los resultados clínicos de los pacientes con cardiopatía isquémica.

.@afcisnal: "En el ensayo clínico EXCEL se objetivó que el cálculo del SYNTAX score por el centro reclutador fue significativamente inferior al realizado en un laboratorio central" #BlogSEC Tuitéalo

De forma global, no se observaron diferencias significativas a 4 años en cuanto al “endpoint duro” que incluía mortalidad, ictus e infarto de miocardio entre ambas estrategias, independientemente de los valores de SS, lo que viene a confirmar los resultados del EXCEL (presentados a 3 años) y orienta a que la extensión y complejidad de la enfermedad coronaria no determina mayor riesgo de eventos mayores.

Sin embargo, si que se observaron diferencias en cuanto a la revascularización guiada por isquemia en el seguimiento. Los pacientes con SS alto tratados con ICP requirieron de forma más frecuente revascularización guiada por isquemia, siendo similar en los de SS intermedio y menor en los de SS bajo.

Como parece indicarnos la experiencia clínica, una “mayor carga de metal” es más propensa al desarrollo de restenosis y, habiéndose implantado en los pacientes con SS elevado hasta 70 mm de longitud total de stent frente a 32 mm en los SS bajo, los resultados de un 60% más de necesidad de revascularización parecen evidentes.

"En pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo, un SYNTAX score elevado determina una mayor necesidad de nueva revascularización pero no mayor mortalidad, ictus o infarto", señala @afcisnal #BlogSEC Tuitéalo

Por tanto, en pacientes con enfermedad de tronco los resultados de ICP son similares a la CABG en cuanto a eventos “duros” (muerte, ictus, infarto) independientemente del valor de SS pero, cuanto mayor sea el SS más subsiguiente revascularizaciones van a necesitar.

A pesar de estos datos se ha de tener en cuenta que se trata de un subanálisis y que por tanto sus resultados han de tomarse como cierta guía para la toma de decisiones en pacientes de difícil elección de estrategia de revascularización y como generadores de hipótesis.

Como conclusión y mensajes más importantes de este estudio:

  • Se ha de ser cuidadoso en la valoración del SYNTAX score, en especial en pacientes con enfermedad de tronco, ya que de su cálculo se pueden derivar diferentes estrategias de revascularización y pronóstico.
  • El valor de SYNTAX score, en pacientes con enfermedad de tronco, parece determinar la el riesgo de necesidad de revascularización, pero no el pronóstico, lo que ha der ser tenido en cuenta por el heart team y se ha de explicar a los pacientes para la toma de decisiones.

Referencia

Left Main Coronary Artery Disease Revascularization According to the SYNTAX Score

  • Evan Shlofmitz, Philippe Généreux, Shmuel Chen, Ovidiu Dressler, Ori Ben-Yehuda, Marie-Claude Morice, John D. Puskas, David P. Taggart, David E. Kandzari, Aaron Crowley, Björn Redfors, Ghazaleh Mehdipoor, Arie Pieter Kappetein, Joseph F. Sabik III, Patrick W. Serruys, Gregg W. Stone.
  • Circ Cardiovasc Interv. 2019 Sep;12(9):e008007. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.008007. Epub 2019 Sep 9.

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