La factibilidad de la litotricia intravascular (LIV) para la modificación de la calcificación arterial coronaria (CAC) grave fue demostrada en el estudio Disrupt CAD I. Este estudio se plantea para confirmar la seguridad y efectividad de la LIV para estas lesiones.
El estudio Disrupt CAD II es un estudio prospectivo multicéntrico, de rama única, poscomercialización realizado en 15 hospitales en 9 países. Se sometió preparación del vaso con LIV para implante de stent a pacientes con CAC grave e indicación de revascularización. El objetivo primario fueron los eventos cardiacos mayores adversos (MACE) intrahospitalarios (muerte cardiaca, infarto de miocardio o revascularización de vaso diana). Se realizó un subestudio con tomografía de coherencia óptica para evaluar el mecanismo de acción de la LIV, cuantificando las características de la CAC y la fractura del calcio de la placa. Los análisis de tomografía de coherencia óptica fueron realizados por un laboratorio independiente y un comité clínico independiente adjudicó los MACE.
Entre mayo de 2018 y marzo de 2019 se incluyeron 120 pacientes. La CAC grave estuvo presente en el 94,2% de las lesiones. La aplicación y uso exitosos del catéter de LIV de alcanzó en todos los pacientes. La ganancia luminal angiográfica post-LIV fue de 0,83 ± 0,47 mm y la estenosis residual del 32,7% ± 10,4%, que disminuyó tras implante de stent liberador de fármacos a 7,8 ± 7,1%. El objetivo primario ocurrió en el 5,8% de los pacientes, consistiendo en 7 IAM no-Q. No se detectó ninguna oclusión abrupta, slow-flow o no-reflow. En 47 pacientes con tomografía de coherencia óptica posintervencionismo coronario percutáneo se identificó fractura de calcio en el 78,7% de las lesiones con 3,4 ± 2,6 fracturas por lesión, de 5,5 ± 5,0 mm de longitud.
Los autores concluyen que en pacientes con calcificación arteria coronaria grave que requieren revascularización coronaria, la LIV se realizó con seguridad y alto éxito del procedimiento, registrándose una tasa muy baja de complicaciones.
Comentario
El tratamiento percutáneo de las lesiones gravemente calcificadas es complejo y suele suponer un reto para el cardiólogo intervencionista, asociado con un mayor riesgo de complicaciones y angioplastias fallidas. Existen múltiples posibilidades para la preparación de la placa calcificada. La dilatación con balón, tanto semicompliantes como no compliantes, puede ser insuficiente para modificar placas con alta carga de calcio o cuando esta es concéntrica, y puede conllevar complicaciones como la perforación coronaria. Además de ello, en lesiones graves, muy calcificadas y/o en vasos tortuosos es posible no conseguir avanzar ningún dispositivo.
La ablación, rotacional u orbital, es una técnica útil y efectiva en este tipo de lesiones, pero también conlleva ciertas limitaciones. La ablación selectiva por el recorrido de la guía puede impedir la modificación completa de la placa y la rotablación puede suponer cierto riesgo de complicaciones como son los fenómenos de flujo lento (slow flow) o no-reflow.
La litotricia intracoronaria es una técnica de reciente desarrollo que permite, a través de un balón, administrar pulsos de ultrasonidos que permiten fracturar el calcio de la placa. Existen varias ventajas asociadas a uso como la facilidad del montaje del dispositivo o la capacidad de fractura circunferencial del calcio y supone una nueva herramienta para el tratamiento de estas lesiones.
La factibilidad de la litotricia ya fue demostrada en un estudio de este mismo grupo, pero no existían datos de su efectividad y seguridad. Para ello, los autores analizan en una serie prospectiva de 120 pacientes con lesiones coronarias gravemente calcificadas el uso de balón de litotricia como técnica para preparar la placa para angioplastia con implante de stent farmacoactivo, así como su seguridad y efectividad, incluyendo un subestudio que analizaba el mecanismo de acción del dispositivo mediante tomografía de coherencia óptica.
Como objetivos de efectividad se definieron: objetivo primario, un combinado de muerte cardiaca, infarto de miocardio o revascularización de vaso diana intrahospitalario; y como secundarios, el éxito clínico (posibilidad de implante de stent con estenosis residual < 50% sin eventos clínicos intrahospitalarios) y éxito angiográfico (posibilidad de implante de stent con estenosis residual < 50% sin complicaciones –disección grave, perforación, slow flow/no-reflow).
El uso de litotricia permitió en todos los casos avanzar el stent y permitir su expansión con estenosis residual de menos del 50%. De hecho, la modificación de la lesión solo con el balón de litotricia fue muy llamativa, con una ganancia luminal de 0,83 mm que suponía una estenosis residual de aproximadamente 36%. La presencia de complicaciones fue muy baja, con solo un 1,6% de disecciones no graves (tipo B y C, ninguna D-F) y sin perforación, oclusión aguda, slow flow o no-reflow. Sin embargo, es de reseñar que se necesitó predilatación para avanzar el dispositivo en más de un 40% de los casos.
En el subestudio de OCT se observó la existencia de fracturas de la calcificación intraplaca en el 80% de los pacientes con múltiples fracturas en más de la mitad de ellos, objetivándose además que el número de fracturas fue proporcional a la carga de calcio.
A pesar de estos resultados, este estudio presenta ciertas limitaciones. La más importante es la que no disponer de un grupo de comparación con terapia estándar, por lo que estos datos no pueden suponer generación de evidencia científica robusta y el uso de esta tecnología debe confirmarse por ensayos clínicos aleatorizados frente a otras técnicas de tratamiento y preparación de placas muy calcificadas. Además de ello, la evaluación de la carga de calcio se realizó únicamente mediante angiografía.
La litotricia puede ser una técnica de gran utilidad en el tratamiento de lesiones muy calcificadas y que presenta varias ventajas frente a otras alternativas como la ausencia de necesidad de formación específica, no embolización distal, actuación sobre toda la circunferencia de la placa y posibilidad de actuación a niveles profundos de la placa. A pesar de ello, existen escenarios en los que el uso de litotricia sería más complejo, como por ejemplo, lesiones muy graves en las que la rotablación sería de primera elección, ya que una predilatación agresiva para intentar pasa el balón de ultrasonido podría generar una disección que contraindicase la rotablación.
Los datos aportados por este estudio confirman su seguridad y efectividad por lo que la litotricia es una opción más en el arsenal para el tratamiento de lesiones calcificadas. Sin embargo, y por ahora, su uso debe ser en pacientes seleccionados con anatomías complejas, pero se necesitan más estudios y evidencia para poder generalizar su utilización.
Referencia
- Ziad A. Ali, Holger Nef, Javier Escaned, Nikos Werner, Adrian P. Banning, Jonathan M. Hill, Bernard De Bruyne, Matteo Montorfano, Thierry Lefevre, Gregg W. Stone, Aaron Crowley, Mitsuaki Matsumura, Akiko Maehara, Alexandra J. Lansky, Jean Fajadet, Carlo Di Mario.
- Circ Cardiovasc Interv. 2019 Oct;12(10):e008434. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008434. Epub 2019 Sep 25.
