El objetivo del presente estudio fue evaluar cómo afecta la terapia puente a trasplante con dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) a la supervivencia postrasplante. Para ello los autores analizaron un total de 5.486 pacientes extraídos del registro nacional estadounidense (United Network of Organ Sharing database) que fueron trasplantados entre los años 2008 a 2015. Se comparó una cohorte de pacientes soportados mediante un DAVI con otra cohorte de características clínicas similares (propensity-matched cohort) pero sin soporte mecánico.
Los autores observaron que la mortalidad precoz fue mayor en pacientes soportados con un DAVI en comparación con aquellos que fueron trasplantados sin la necesidad de soporte mecánico (9,5% frente a 7,2% de mortalidad al año [p < 0,001]). A la hora de identificar los factores de riesgo asociados a una peor supervivencia, los autores encontraron que aunque la edad y la función renal eran predictores significativos de muerte temprana en ambas cohortes. el índice de masa corporal (IMC), las resistencias pulmonares y el tiempo de isquemia lo fueron solo en pacientes con DAVI. En el caso de la función renal estas diferencias eran mayores cuanto peor era el filtrado glomerular (filtrado glomerular de 40 a 60 ml.min−1.1,73m− 2 [odd ratio OR 1,69; p = 0,003] y < 40 ml.min−1.1,73m− 2 [OR 2,16; p = 0,005]). Al estratificar a los pacientes en función del número de factores de riesgo que presentaban (edad > 60 años, TFGe < 40 ml.min−1.1,73m− 2 e IMC > 30 kg/m2), se observó que no había diferencias en el pronóstico entre ambas cohortes cuando no existían factores de riesgo asociados; sin embargo, cuando los pacientes presentaban al menos una de estas características el pronóstico empeoraba de manera más importante en el grupo de pacientes con DAVI. Este peor pronóstico se focalizaba en una peor supervivencia en el periodo precoz, con una mayor mortalidad de causa cardiovascular.
Los autores concluyen que la terapia puente a trasplante con DAVI, aunque necesaria en muchos casos, confiere un riesgo significativamente más alto de mortalidad temprana postrasplante. Por lo cual, se debe exigir una valoración cuidadosa de los posibles factores de riesgo antes de trasplantar a estos pacientes.
Comentario
La escasez de donantes y el aumento de tiempo en lista de espera, junto con la mejoría de los DAVI ha hecho que el número de pacientes que llegan la TC soportados con uno de estos dispositivos haya aumentado de forma muy importante en los últimos años. La alta tasa de donación de la que disfrutamos en nuestro país, unido al buen funcionamiento del programa de donaciones, ha hecho que esta situación tan común en otros países avanzados no haya llegado aún a nosotros a esta escala. Sin embargo, la tendencia apunta hacia esta dirección, por lo cual, es vital que nos vayamos familiarizando con este tipo de pacientes.
Aunque en los últimos años, al analizar el Registro Internacional de Trasplante Cardiaco, la mortalidad asociada a ser portador de un DAVI en el momento del trasplante se había atenuado e incluso desaparecido durante algún año, la realidad en muchos centros, sobre todo en aquellos con bajo volumen, no es la misma. Las complicaciones que pueden aparecer durante el soporte mecánico no son pocas y la cirugía del trasplante en estos pacientes está asociada a un mayor número de complicaciones.
Hay que advertir que las indicaciones y contraindicaciones actuales de las guías de práctica clínica de trasplante cardiaco son las mismas independientemente de si se trata de pacientes con un DAVI o no. Probablemente, muchas de las variables evaluadas en los estudios pretrasplante no pueden ser aplicadas de la misma manera en pacientes con DAVI al tratarse de otro perfil de enfermos. Por ejemplo, el cálculo de las resistencias pulmonares se trata de un valor pobre de remodelación vascular en estos pacientes ya que es una medida dependiente de flujo y está invariablemente reducida durante el soporte con DAVI. Así mismo, tal y como los autores muestran, variables como la insuficiencia renal o el IMC afectan de manera más determinante a su pronóstico.
Con respecto a la mayor mortalidad precoz reflejada en este estudio, es importante destacar que se trata de datos previamente reportados. Por un lado, existe una mayor tasa de fallo primario del injerto. Son varias la teorías postuladas al respecto, que incluyen por nombrar algunas, la disfunción oculta del ventrículo derecho, cambios en la vasoreactividad periférica y coronaria debido al flujo continuo y un mayor estado proinflamatorio, que además se asocia a una alta tasa de shock vasopléjico tras el trasplante.
Por supuesto, este trabajo presenta limitaciones inherentes de este tipo de estudios. Aunque el emparejado realizado intenta anular las diferencias entre ambas cohortes, es difícil creer que se trate de pacientes similares, ya que el uso de DAVI como puente a trasplante se reserva para aquellos que están en una peor situación clínica o que presenta contraindicaciones que pueden resolverse después de un tiempo de soporte.
Como conclusión, enfatizar en la idea de la selección cuidadosa de este tipo de pacientes, tanto antes del implante como después del mismo, cuando se le reevalúa para valorar si continúa siendo candidato a un trasplante. En este sentido, y teniendo en cuenta la escasez de donantes, se muestra fundamental la identificación de factores de riesgo que puedan seleccionar perfiles de peor pronóstico en este tipo de pacientes.
Referencia
- Lauren K. Truby, Maryjane A. Farr, A. Reshad Garan, Raymond Givens, Susan W. Restaino, Farhana Latif, Hiroo Takayama, MD, Yoshifumi Naka, Koji Takeda, Veli K. Topkara.
- J Circulation. 2019 Aug 6;140(6):459-469. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.
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