El papel de la valoración de la viabilidad miocárdica (VM) en los pacientes con cardiopatía isquémica que podrían beneficiarse de la revascularización quirúrgica continúa siendo controvertido. Además, aunque la mejoría de la función ventricular es uno de los objetivos de la revascularización en estos pacientes, la asociación de esta con el pronóstico también es incierto.
En este estudio se valoró la VM con tomografía de emisión de positrones (SPECT cardiaco), ecocardiografía con dobutamina, o ambas, en 601 pacientes con enfermedad coronaria susceptible de revascularización quirúrgica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35%. Los pacientes se aleatorizaron a cirugía cardiaca y tratamiento médico o solo tratamiento médico. La FEVI se midió a nivel basal, y a los 4 meses de seguimiento en 318 pacientes. El objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa y la duración media de seguimiento 10,4 años.
La revascularización quirúrgica más el tratamiento médico se asoció a menor incidencia de muerte que el tratamiento médico solo (hazard ratio [HR] 0,73). Sin embargo, no se encontró interacción significativa entre existencia o no de viabilidad y efecto beneficioso de la revascularización quirúrgica más terapia médica frente al tratamiento médico solo (interacción p = 0,34). Independientemente del tratamiento asignado, se observó un aumento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) solo entre los pacientes con VM. Sin embargo, tampoco se encontró asociación entre los cambios de la FEVI y mortalidad.
Los hallazgos de este estudio no apoyan la asociación de VM con beneficio a largo plazo de la revascularización coronaria quirúrgica de la cardiopatía isquémica. La presencia de VM se asocia a una mejoría de FEVI, independientemente del tratamiento, pero esa mejoría no se relacionó con supervivencia a largo plazo.
Comentario
Durante años, basándose en estudios anteriores, se ha creído que la detección de viabilidad es crucial para identificar a los pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica que más se pueden beneficiar de la revascularización quirúrgica. Sin embargo, en el estudio STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) y su extensión STICHES, aunque en este tipo de pacientes la revascularización quirúrgica más el tratamiento médico daban mejor pronóstico a largo plazo que el tratamiento médico solo, la presencia de viabilidad no se asociaba a un beneficio de la supervivencia en un seguimiento inicial a 5,1 años.
El estudio STICH original incluyó 1.212 pacientes con cardiopatía isquémica crónica y FEVI ≤ 35%. Entre ellos, los 601 pacientes que se sometieron a SPECT, ecografía dobutamina o ambos, en los 90 días antes o tras la aleatorización y antes del inicio del tratamiento, fueron incluidos en el subestudio de VM (edad media 60,7 ± 9,4 años, 87% varones). De ellos, un 81% se consideró que tenían criterios de VM, definido como existencia en el SPECT de ≥ 11 segmentos viables o en la ecografía dobutamina ≥ 5 segmentos con anormal función sistólica en reposo, pero con reserva contráctil durante la administración de dobutamina.
Durante el seguimiento medio de 10,4 años, un total de 391 pacientes (65%) murieron, evidenciando el alto riesgo de estos pacientes. Sin embargo, la incidencia de mortalidad no difería entre pacientes con VM (313 [64%] de 487 pacientes) y sin VM (78 [68%] de 114 pacientes), HR 0,81 y p = 0,09. Estos hallazgos no cambiaron tras el ajuste con otras variables pronósticas relevantes (p = 0,64).
La revascularización quirúrgica más terapia médica se asoció con menor incidencia de mortalidad por cualquier causa frente a tratamiento médico solo. Sin embargo, la interacción entre presencia o ausencia de VM y el efecto beneficioso de la cirugía más el tratamiento médico aislado tampoco fue significativa (p = 0,34). Hallazgos similares se encontraron en los objetivos secundarios de mortalidad por causa cardiovascular, y el objetivo combinado de mortalidad por cualquier causa u hospitalización por causa cardiovascular.
Durante los primeros 4 meses de seguimiento, 34 de los 601 pacientes murieron. De los 567 pacientes restantes, 318 (56%) se sometieron a valoración de la FEVI basal y a los 4 meses. Entre ellos, ni la incidencia de mortalidad por cualquier causa ni la incidencia de mortalidad por causa cardiovascular, variaban significativamente entre los pacientes con mejoría o no de la FEVI inicialmente. Cuando los cambios de la FEVI se analizaron con relación a la VM independientemente del tratamiento asignado, los pacientes con VM (n = 248) tenían un modesto incremento de la FEVI a los 4 meses, en relación a los pacientes sin VM (n = 70), que no tenían cambios significativos. Sin embargo, la magnitud de la mejoría de la FEVI fue similar en pacientes con VM independientemente del tratamiento asignado, y tampoco se encontró una relación significativa entre la variación en la FEVI y la cantidad de miocardio viable, ni entre mejoría de la FEVI a los 4 meses y mejoría de la supervivencia.
Una limitación de este estudio es que al realizarse entre 2002 y 2007, el test actualmente considerado más preciso de valoración de VM, la cardiorresonancia magnética, no tenía gran disponibilidad y no se utilizó en el diseño del protocolo, lo que podría afectar a la identificación de la VM.
Los hallazgos de este subestudio confirman el resultado del estudio principal, es decir, la cirugía de revascularización mejora el pronóstico a largo plazo en los pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica con disfunción ventricular grave, pero sin interacción con la presencia de viabilidad, por lo que su detección no identifica necesariamente a los pacientes que podrían resultar más beneficiados. Al mismo tiempo, aunque los hallazgos presentados indican que una mejoría de la FEVI es más probable entre los pacientes con VM, esto no se restringe a los pacientes sometidos a revascularización. Sugiriendo además los datos obtenidos que la mejoría de la FEVI tampoco sería un mecanismo crítico en el efecto beneficioso de la cirugía en estos pacientes, al no asociarse de manera significativa con la mejoría de la supervivencia.
Referencia
Myocardial viability and long-term outcomes in ischemic cardiomyopathy
- Julio A. Panza, Alicia M. Ellis, Hussein R. Al-Khalidi, Thomas A. Holly, Daniel S. Berman, Jae K. Oh, <Gerald M. Pohost, George Sopko, Lukasz Chrzanowski, Gerald Maurer, Pedro S. Farsky, Ru-San Tan, Federico M. Asch, Eric J. Velazquez, Jean L. Rouleau, Kerry L. Lee and Robert O. Bonow.
- N Eng J Med 2019;381:739-748.
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