Los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) de causa no isquémica tienen mayor riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC) y muerte por insuficiencia cardiaca (IC) progresiva. El presente estudio investiga si la duración de la IC influye en la causa de muerte y la eficacia del desfibrilador automático implantable (DAI).
Se trata de un subanálisis del estudio DANISH (Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in Patients with Non-ischemic Systolic Heart Failure on Mortality), que aleatorizó 1.116 pacientes con ICFEr de causa no isquémica al implante de DAI frente a no implante de DAI, con un resultado neutro independientemente del tipo de mortalidad. En concreto, en este análisis post hoc se divide la cohorte en cuartiles en función de la duración de la IC (Q1, ≤ 8 meses; Q2, 9 ≤ 18 meses; Q3, 19 ≤ 65 meses; Q4, ≥ 66 meses).
Los pacientes con una mayor duración de la IC eran de mayor edad, presentaban una peor clase funcional New York Heart Association (NYHA) y un mayor número de comorbilidades. Respecto a los cuartiles 1 y 4, un porcentaje mayor de pacientes presentó un ingreso previo por IC. La mediana de duración del QRS fue más alta en pacientes con mayor duración de la IC, al igual que la tasa de implantación de terapia de resincronización cardiaca (TRC).
Durante una mediana de seguimiento de 67,6 meses, fallecieron 251 pacientes. La incidencia de muerte por todas las causas (p < 0,0001) y MSC (p = 0,0008) aumentó con una mayor duración de la IC. No hubo interacción entre la duración de la insuficiencia cardiaca y el efecto del DAI sobre la mortalidad por todas las causas, independientemente de duración de la IC. Además, el DAI no redujo estadísticamente de manera significativa el riesgo de mortalidad por cualquier causa en ninguno de los periodos de cuartiles de insuficiencia cardiaca.
Comentario
El estudio DANISH supuso un antes y un después en la valoración de la prevención primaria de la MSC en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica y fracción de eyección reducida. Tras el mismo, se han publicado subestudios del mismo en que se analizan factores modificadores del tipo de mortalidad, con el objetivo de identificar aquella cohorte de pacientes que sí podría obtener beneficio del implante de DAI. Por ejemplo, la presencia de disfunción ventricular derecha, una mayor puntuación en el Seattle Proportional Risk Model (SPRM) o tener una edad < 70 años, parece predecir aquellos pacientes que podrían beneficiarse de la prevención primaria con DAI, como se ha puesto de manifiesto en los diferentes subanálisis realizados.
Interesantemente, en este estudio a pesar de que la mortalidad total y por MSC aumentó con una mayor duración de la IC, la proporción de MSC en relación a la mortalidad total no se modificó. Además, el resultado del estudio no fue influenciado en el análisis multivariado. Debido a que el riesgo relativo de MSC se mantuvo igual con una mayor duración de la IC y el efecto de la implantación de ICD solo puede reducir la mortalidad por todas las causas a expensas de reducir la MSC, el efecto de la implantación de ICD no se modificó por la duración de la IC.
Para finalizar, como limitaciones del estudio, cabe destacar que se trata de un análisis post hoc, por lo que la aleatorización no se realizó o ajustó en función de la duración del la IC. Además, la proporción de pacientes que recibieron TRC fue diferente en los cuartiles y aumentó con una mayor duración de la insuficiencia cardiaca. Debido a que los pacientes no fueron asignados al azar a CRT, y se ha demostrado que la TRC reduce la mortalidad por todas las causas y también la MS, no está claro si la relación de SCD fue influenciada.
Referencia
- Elming MB, Thøgersen AM, Videbæk L, Bruun NE, Eiskjær H, Haarbo J, Egstrup K, Gustafsson F, Hastrup Svendsen J, Høfsten DE, Pehrson S, Nielsen JC, Køber L, Thune JJ.
- Circ Heart Fail. 2019 Sep;12(9):e006022. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006022.
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