La nueva clasificación del shock cardiogénico (SC) propuesta por la Society for Cardiovascular Angiography and Intervention establece cinco estadios (desde A hasta E) para estratificar el riesgo de mortalidad. El objetivo de este estudio fue aplicar la nueva clasificación en la población de pacientes de una unidad de cuidados cardiológicos agudos (UCCA).
El estudio analizó de manera retrospectiva los pacientes ingresados en la UCCA de la Clínica Mayo entre 2007 y 2015. Los estadios del SC fueron clasificados retrospectivamente empleando los datos de ingreso en la UCCA, basándose en la presencia de hipotensión, taquicardia, hipoperfusión, deterioro y shock refractario. La mortalidad hospitalaria en cada estadio del shock fue estratificada según la presencia de parada cardiaca (un factor que se asoció a peor pronóstico).
Entre los 10.004 pacientes, el 43,1% tenía un síndrome coronario agudo, el 46,1% tenía insuficiencia cardiaca y el 12,1% había presentado una parada cardiaca. La proporción de pacientes en SC desde los estadios A hasta E fue 46%, 30%, 15,7%, 7,3% y 1%, y la mortalidad no ajustada en estos estratos fue 3%, 7,1%, 12,4%, 40,4% y 67% (p < 0,001), respectivamente. Después de realizar un ajuste multivariante, cada incremento de estadio de SC se asoció a un aumento de mortalidad hospitalaria (odds ratio ajustada de 1,53 a 6,8; todas las p < 0,001). Los resultados eran consistentes en el subgrupo de pacientes con síndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca.
Los autores concluyen que la nueva clasificación del SC aplicada a pacientes en el momento de ingreso en la UCCA (considerando la presencia o ausencia de parada cardiaca) proporcionó una estratificación robusta del riesgo de mortalidad hospitalaria. Esta clasificación podría implementarse como una herramienta clínica y de investigación para identificar, comunicar y predecir el riesgo de muerte en pacientes con, y en riesgo de presentar SC.
Comentario
El shock cardiogénico (SC) continúa siendo un desafío terapéutico asociado a una elevada mortalidad, que puede alcanzar el 40% según estudios recientes. Se han desarrollado muchas escalas y clasificaciones, pero a menudo su complejidad limita su aplicación en la práctica clínica diaria. La reciente clasificación del SC estratifica a los pacientes en cinco estratos evolutivos del compromiso hemodinámico (desde A hasta E [ “Extremis”]). Las cinco etapas pueden tener un factor modificador definido como “a” que significa la presencia de una parada cardiaca.
En los pacientes analizados, cerca del 25% requirieron drogas vasoactivas durante su estancia en la UCCA (y la mitad de este grupo necesitó más de un fármaco inotrópico/vasoactivo). El balón de contrapulsación se implantó en el 8,6%, impella en el 0,2% y ECMO en el 0,7%. La clasificación de SC estratificó de una manera fiable el riesgo de mortalidad, y los pacientes en un estadio E tenían un riesgo aproximado de mortalidad 20 veces superior a aquellos en un estadio A (sin SC, pero con factores de riesgo). Aproximadamente la mitad de los pacientes se encontraban en un estadio A, y la baja mortalidad observada en este grupo (3%) sugiere que los pacientes sin taquicardia, hipotensión o datos de hipoperfusión en el momento del ingreso tienen muy buena evolución. Los pacientes en SC en estadio C que respondieron a las medidas iniciales de estabilización tuvieron un pronóstico relativamente favorable, y el marcado aumento a corto plazo del riesgo de mortalidad entre los pacientes con SC en estadio D y E ("extremis") sugiere un papel potencial para opciones avanzadas de soporte circulatorio, incluyendo también a los pacientes que demuestran evidencia de deterioro. En este sentido, los equipos de shock con una alerta protocolizada tienen un papel importante como guía para la toma de decisiones.
La nueva clasificación de SC tiene algunos puntos en común con el INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) y la mayoría de los pacientes con SC podrían encuadrarse dentro de un INTERMACS 1 o 2, pero la nueva clasificación de SC proporciona mayor precisión, al dividir a estos pacientes en C, D y E.
Entre las limitaciones del estudio, cabe destacar el diseño retrospectivo y la necesidad de una cohorte prospectiva de validación. Otra limitación es el periodo analizado, ya que en los años de estudio el balón de contrapulsación era el soporte circulatorio predominante, y el uso de otros dispositivos percutáneos (oxigenador extracorpóreo de membrana [ECMO], Impella, Tandem Heart…) se generalizó con posterioridad.
A pesar de las limitaciones, y como señalan los Dres. Burkhoff et al., una ventaja potencial de este sistema de estatificación es su aplicabilidad en todo el espectro de pacientes, de manera sencilla y rápida. Los pacientes que caen en grupos de bajo riesgo (estadios A y B) no se beneficiarían de formas avanzadas de soporte circulatorio mecánico. Por el contrario, en pacientes en etapa la E, estas terapias pueden ser inútiles. En los pacientes que pasan de la etapa C a la D (lo que significa un aumento sustancial en el riesgo de mortalidad) que son atendidos en hospitales primarios se podría considerar transferir a dicho paciente a un centro con más recursos para tratar el SC.
Referencia
Cardiogenic Shock Classification to Predict Mortality in the Cardiac Intensive Care Unit
- Jentzer JC, van Diepen S, Barsness GW, Henry TD, Menon V, Rihal CS, Naidu SS, Baran DA.
- J Am Coll Cardiol 2019;74:2117-2128.
