Artículo de revisión que actualiza los aspectos más relevantes en cuanto a la evidencia científica disponible acerca del ejercicio físico en pacientes con cáncer. Contempla desde los mecanismos fisiopatológicos responsables de los beneficios hasta los criterios para una adecuada prescripción. El primer firmante es miembro de la Sección de Prevención y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología, dentro de la cual integra el núcleo de Cardiología del Deporte y el Ejercicio Físico, como embajador nacional.
Las enfermedades cardiovasculares y los tumores son dos de las enfermedades crónicas no transmisibles que más morbilidad y mortalidad presentan en la actualidad. Esto exige abordar agresivamente todas las fases de la enfermedad mediante el diseño de estrategias de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Debido a que ambas enfermedades comparten factores de riesgo (derivados del envejecimiento y de estilos de vida insanos: tabaco, abuso de alcohol, desequilibrios dietéticos e inactividad física), el cambio en los patrones de estilo de vida e implementación de actividad física pueden contribuir a modificar paralelamente la condición de riesgo de individuo y sus consecuencias onco-cardiovasculares.
El artículo se estructura en varios apartados y se acompaña de ilustraciones que permiten reducir la extensión de las explicaciones, si bien es recomendable acudir a las fuentes citadas en su bibliografía para una mejor comprensión de algunos aspectos. Por ello, en esta entrada del blog se ha pretendido sintetizar de una forma razonada los puntos de mayor relevancia.
En primer lugar, nutre al lector con los patrones fisiopatológicos que actúan en una vía disfuncional (crecimiento tumoral y las terapias antitumorales administradas) y en la vía fisiológica inducida por el ejercicio físico. Los autores exponen estos conceptos de forma gráfica en la ilustración central del artículo; en el cuadro que se muestra a continuación se resumen comparativamente los efectos y la forma en que el ejercicio físico podría contrarrestar el daño tumoral y los efectos adversos de las terapias antitumorales.
IL-6: interleucina 6; CCAAT: citosina-citosina-adenosina-adenosina-timidina; REDOX: oxidación-reducción; ON: óxido nítrico; ROS: radicales libre de oxígeno; PCGI: coactivador del receptor gamma 1activado por el proliferador de peroxisomas; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular; IGF1: factor de crecimiento insulínico tipo 1
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Los tres epígrafes siguientes tratan de repasar las evidencias científicas de los efectos del ejercicio físico según diferentes niveles de prevención: prevención secundaria tras diagnóstico de neoplasia; prevención de recurrencias y nuevas neoplasias; prevención de toxicidad a largo plazo en supervivientes de cáncer. La argumentación es detallada y extensa, acompañada de referencias relevantes en este campo. Sin embargo, y como advierten los autores, los hallazgos no han sido probados en todos los tipos de cáncer, algunos estudios muestran tamaños muestrales reducidos, y hay cierta heterogeneidad en cuanto a estadios, tratamientos, y consideración de pautas de ejercicio. No obstante, se puede resumir el impacto favorable que se obtiene al analizar la globalidad de estudios según los siguientes argumentos:
- Los beneficios derivados de la prescripción de ejercicio físico se obtienen en programas supervisados tanto presenciales como domiciliarios. Esto favorece que pacientes en situaciones de mayor fragilidad o con limitaciones para sus desplazamientos puedan mantener una actividad física regular y beneficiosa.
- El ejercicio físico demuestra beneficios en diferentes estadios de progresión tumoral: pacientes con/sin extensión local/a distancia; con/sin tratamiento; con/sin respuesta a los tratamientos recibidos. En pacientes refractarios al tratamiento antitumoral, el ejercicio físico es capaz de mejorar resultados clínicos, bioquímicos, incluso con menor tasa de crecimiento tumoral respecto a pacientes de características similares que no realizan ejercicio físico.
- Aunque los patrones de entrenamiento son heterogéneos en los estudios analizados, tanto el ejercicio de fuerza como el de resistencia muestran beneficios en pacientes con cáncer. El máximo beneficio se obtiene con una combinación de ambos. Se han probado programas de entrenamiento interválico que demuestran mejoría, sin efectos secundarios, en estos pacientes.
- Los objetivos analizados en los ensayos clínicos son diversos; se pueden resumir en:
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- Supervivencia: se demuestra reducción de mortalidad global (24-28%) en pacientes con diversos tipos de neoplasia de base. Además de la supervivencia analizada como “mortalidad”, se han valorado objetivos como supervivencia libre de enfermedad (tiempo hasta recurrencia; tiempo hasta desarrollo de segundas neoplasias) y mortalidad de etiología cardiovascular. Los resultados presentes en la literatura son favorables en pacientes que siguen patrones de ejercicio físico respecto a controles físicamente inactivos. Se ha demostrado el valor del consumo de oxígeno pico como marcador directamente relacionado con la supervivencia. Aunque los umbrales podrían variar en función de la población a estudio, la ergoespirometría en estos pacientes puede ser de utilidad para valorar su situación basal (y pronóstico) antes del inicio de un programa de entrenamiento, así como para objetivar beneficios y adaptar el patrón en función de la evolución y posibles intercurrencias. En algunos estudios, la mejoría de 3,5 mlO2/kg/min de VO2 pico se asocia a una reducción del 10-25% del riesgo relativo de mortalidad.
- Clínica: los beneficios clínicos subjetivos y objetivos son uno de los aspectos en los que más impacta la práctica regular de ejercicio físico, con reducción del dolor, náuseas/vómitos, fatiga/astenia; mejoran la función cognitiva, estado de ánimo, función sexual y distrés psicosocial. Todo ello favorece la reintegración social, recuperación funcional y reincorporación laboral.
- Función endotelial: favorecen mejor perfusión tisular, que se acompaña secundariamente de otros beneficios mencionados. Aunque se podría argumentar que esta mejoría (se demuestra mejoría de la perfusión del tumor por técnicas de imagen) puede favorecer la proliferación del tumor, se ve que la nutrición del mismo guarda una autonomía intrínseca y, por tanto, el efecto de este aumento de perfusión no influye en su tasa de proliferación pero mejora la llegada de tratamientos antitumorales infundidos por vía sistémica.
- Complicaciones posoperatorias/posradioterapia: pacientes sometidos a cirugía/radioterapia muestran menores complicaciones y mejor tolerancia clínica, especialmente si el ejercicio físico se inicia de forma precoz tras el diagnóstico del tumor.
- Tasa de crecimiento tumoral: el desarrollo del tumor es más lento en pacientes que realizan ejercicio físico, incluso en aquellos sin respuesta a tratamiento (mujeres con cáncer de mama triple negativo).
- Efectos metabólicos/composición corporal: se han valorado diversos parámetros susceptibles a alteración por cáncer y sus terapias: función inmunológica, perímetro abdominal, perfil lipídico, composición/densidad mineral ósea, masa muscular, tejido graso. Todos ellos se ven afectados de forma favorable bajo el influjo de ejercicio físico, con reversión de cambios o desaceleración de los mismos respecto a la ausencia de ejercicio físico.
- Perfil de riesgo cardiovascular: la enfermedad cardiovascular es la segunda causa de mortalidad a largo plazo en largos supervivientes de cáncer (población pediátrica, que en la actualidad muestran cifras de supervivencia del 80% a los 15 años del diagnóstico). Por ello, es un campo de gran interés y en el que se aborda con detalle. Cabe destacar al respecto:
- El ejercicio físico es capaz de modificar simultáneamente varios de los parámetros que integran las escalas de riesgo cardiovascular.
- La escala de riesgo Framingham es aplicable en este grupo de pacientes.
- El ejercicio físico demuestra una reducción de la puntuación de riesgo medida antes y después de inicio de programas supervisados. Por tanto, se reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años.
- Cardiotoxicidad: los autores seleccionan varias referencias bibliográficas interesantes que objetivan el impacto favorable del ejercicio físico en cuanto a la prevención/reducción del daño miocárdico inducido por terapias antitumorales, medidas por:
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- Atenuación de la pérdida de VO2 pico asociada a quimioterapia.
- Mejoría de fracción de eyección de ventrículo izquierdo.
- Mejoría de parámetros de función diastólica.
- Mejoría de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.
En los apartados finales se hace una llamada de atención a varios aspectos relacionados con la idiosincrasia de cada paciente en cuanto a su enfermedad de base, respuesta a tratamiento oncológico y beneficios derivados del ejercicio físico, de forma que proponen un ajuste a medida para cada individuo. Esto solo es posible con equipos de atención multidisciplinar e intervención multifactorial. Se hace una propuesta de programas de entrenamiento que:
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- Consideren recomendaciones generales de actividad física en la población general.
- Consideren experiencia previa, edad y condición del individuo (en este punto, podría estar recomendado una ergoespirometría).
- Combinen componentes de fuerza y resistencia.
- Valoren posibles precauciones/contraindicaciones generales o individuales.
- Adapten la dosis en frecuencia, intensidad, duración de la sesiones, con reestructuración a medida que progresa su grado de entrenamiento y que, eventualmente, acontecen intercurrencias, recaídas u otras circunstancias.
Comentario
Se trata de un artículo muy completo de lectura recomendable para cualquier médico, en general y, en particular, aquellos relacionados con el manejo de pacientes con cáncer. Hay conceptos de especial interés que merecen ser anotados:
- Prehabilitación: el beneficio derivado del ejercicio físico en pacientes con cáncer se obtiene cuando se inicia de forma precoz tras el diagnóstico. Es una “preparación” del organismo para la secuencia de procesos a superar, relacionados con la progresión de su enfermedad y/o con los derivados de su tratamiento.
- Adherencia y continuidad: los programas de ejercicio físico no benefician a los pacientes que no los siguen de forma regular. La situación psicosocial y física del paciente puede requerir una especial atención para que no se cese en la práctica de ejercicio. Por ello, la supervisión es mandatoria y, siempre que sea posible, se recomienda que sean sesiones presenciales.
- “Ejercicio de precisión”: por paralelismo a la “medicina de precisión” que trata de implementarse en diversos campos de la medicina, este término quiere enfatizar la necesidad de una prescripción individualizada de ejercicio físico. Se debe contar con profesionales formados y con experiencia en este campo (médicos de la actividad física y deporte, INEF, por ejemplo).
Los autores concluyen que son necesarios más estudios para profundizar en un tema de tal importancia. A nivel de seguridad, y como comentario, decir que apenas se hace mención a las arritmias cardiacas. El riesgo de muerte súbita en pacientes con tratamientos que afectan a la función sistólica, prolongan el intervalo QT, pueden interferir con otros canales (canal de sodio) no es despreciable. La fibrilación auricular y el cáncer han demostrado ser una pareja de hecho muy presente en este campo.
Por ello, se anota la posibilidad de dispositivos de monitorización que, por un lado, ayuden a la estructuración y seguimiento de los programas de ejercicio y, por otro, aporten una imagen fidedigna de la interacción cardiotoxicidad-arritmias-ejercicio.
Finalmente, y a modo anecdótico, mencionar la única cita que se echa en falta en un artículo que trata de enfocar la prevención de cardiotoxicidad, que es el posicionamiento europeo (2016) de prevención de cardiotoxicidad. En él ya se hacía referencia a los beneficios del ejercicio físico como estrategia no farmacológica, y al cual remito al lector que quiera profundizar en el tema.
Referencia
- D'Ascenzi F, Anselmi F, Fiorentini C, Mannucci R, Bonifazi M, Mondillo S.
- Eur J Prev Cardiol. 2019 doi: 10.1177/2047487319874900. [Epub ahead of print].
