El uso de un inhibidor de los receptores P2Y12 en monoterapia, tras un periodo de tratamiento antiplaquetario doble, es una estrategia emergente en pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP), con el fin de reducir el riesgo hemorrágico derivado de la terapia antitrombótica.
Este ensayo clínico examinó el efecto de ticagrelor frente a la combinación ticagrelor y aspirina en pacientes con al menos un criterio de alto riesgo isquémico o hemorrágico (edad superior a 65 años, enfermedad multivaso, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, enfermedad arterial periférica, sexo femenino o elevación de marcadores de daño miocárdico), sometidos a ICP y tras 3 meses de doble tratamiento antiplaquetario. El objetivo primario fue la incidencia de hemorragia clínicamente significativa, correspondiente a los tipos 2, 3 y 5, según el Bleeding Academic Research Consortium (BARC), tras un año de seguimiento desde la aleatorización. Entre sus objetivos secundarios, se incluyeron la mortalidad global e incidencia de infarto agudo de miocardio o ictus no fatales.
Desde julio de 2015 hasta diciembre de 2017, un total de 7.119 pacientes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 a cada uno de los grupos. La incidencia del objetivo primario fue significativamente inferior en el grupo de ticagrelor en monoterapia frente al grupo con tratamiento doble (4,0% frente al 7,1%; hazard ratio [HR] 0,56, intervalo de confianza [IC] 95%: 0,45-0,68; p < 0,001), sin observarse diferencias en cuanto a la incidencia de muerte, infarto o ictus.
Con estos datos, los autores concluyen que el uso de ticagrelor en monoterapia aporta beneficio en cuanto a la incidencia de eventos hemorrágicos en aquellos pacientes que han sido sometidos a ICP y han cumplido 3 meses de tratamiento antiplaquetario doble, sin aumentar, con esta estrategia, el riesgo de desarrollar eventos isquémicos o muerte por cualquier causa.
Comentario
El tratamiento antitrombótico intensivo pautado en los pacientes sometidos a ICP o tras un evento coronario agudo, cuyo objetivo es reducir la incidencia de nuevos eventos isquémicos como infarto de miocardio o trombosis del stent, se asocia a un aumento del riesgo hemorrágico. Con el fin de reducir los eventos adversos, se intentan adecuar los tiempos de doble terapia antiagregante. De los estudios que comparan la eficacia y seguridad de acortar dicha terapia, este me parece interesante por varios aspectos:
- Ser paciente de alto riesgo es criterio de inclusión: se analizan los resultados de una estrategia antiagregante menos intensiva en pacientes con criterios clínicos o anatómicos de alto riesgo isquémico (edad superior a 65 años, sexo femenino, elevación de troponinas, enfermedad vascular periférica establecida, diabetes mellitus o enfermedad renal crónica).
- Estudia el ticagrelor en monoterapia en diferentes escenarios de la cardiopatía isquémica, tras ICP: como ya sabemos, las guías de práctica clínica no recomiendan el uso de ticagrelor en pacientes sometidos a ICP con enfermedad coronaria estable (salvo en casos concretos, en los que sí podría plantearse). En este estudio, el 29,5% de los pacientes de la rama de ticagrelor en monoterapia fueron tratados por angina estable, aunque no se especifica la razón por la que los facultativos decidieron emplear este antiagregante en estos casos. En este contexto, el uso de este fármaco parece seguro según los resultados obtenidos.
- Tras tres meses de doble tratamiento antiagregante plaquetario, la monoterapia con ticagrelor reduce los eventos hemorrágicos frente a la doble terapia, a diferencia de los resultados que se obtuvieron en el estudio previo GLOBAL LEADERS. Respecto a este punto, me parece interesante reseñar que en el objetivo primario de este estudio se incluían eventos hemorrágicos de menor trascendencia que en el estudio previo, que únicamente valoraba eventos tipo 3 o 5 según criterio BARC. Cuando se analizaron las diferencias en cuanto a incidencia de eventos hemorrágicos mayores, bien por criterio BARC como por otras escalas, la monoterapia con ticagrelor también resultó más segura; aunque con una menor trascendencia clínica: 1% frente al 2% en pacientes con aspirina-ticagrelor en cuanto a la incidencia de sangrados BARC tipo 3 o 5 (HR 0,49; IC 95%: 0,33-0,74) en pacientes con aspirina-ticagrelor en cuanto a la incidencia de sangrados BARC tipo 3 o 5; 0,7% frente al 1,4% de incidencia de hemorragias moderadas o graves según GUSTO (HR 0,53; IC 95%: 0,33-0,85; y 1,1% frente a 2,1% de hemorragia mayor según ISTH (HR 0,54; IC 95%: 0,37-0,80).
No obstante, este estudio presenta una potencia limitada para detectar diferencias en cuanto al riesgo de sufrir eventos isquémicos importantes, como puede ser un ictus o la trombosis del stent; siendo esta su principal limitación.
Referencia
Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI
- Mehran, U. Baber, S.K. Sharma, D.J. Cohen, D.J. Angiolillo, C. Briguori, J.Y. Cha, T. Collier, G. Dangas, D. Dudek, V. Džavík, J. Escaned, R. Gil, P. Gurbel,C.W. Hamm, T. Henry, K. Huber, A. Kastrati, U. Kaul, R. Kornowski, M. Krucoff, V. Kunadian, S.O. Marx, S.R. Mehta, D. Moliterno, E.M. Ohman, K. Oldroyd, G. Sardella, S. Sartori, R. Shlofmitz, P.G. Steg, G. Weisz, B. Witzenbichler, Y. Han, S. Pocock, and C.M. Gibson.
- September 26, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1908419
