El desarrollo de la técnica de implantación percutánea de reemplazo aórtico (implante transcatéter valvular aórtica [TAVI]) ha representado uno de los hitos más importantes en el tratamiento de las valvulopatías, siendo hasta ahora la única alternativa la cirugía de sustitución valvular.
La degeneración valvular aórtica es como sabemos la valvulopatía más prevalente en el mundo occidental, aumentando su incidencia con la edad con cifras tan significativas como de hasta el 9,8% de pacientes > 80 años. Los buenos resultados del TAVI en cuanto a mortalidad, morbilidad y mejoría de la calidad de vida con un abordaje menos invasivo que el quirúrgico, hacen muy atractivo el plantear esta opción incluso en pacientes de edad avanzada.
Este estudio publicado en JACC Cardiovascular Interventions por Vlastra y col. compara las características basales y los resultados clínicos del TAVI en pacientes con edad muy avanzada (> 90 años) en relación a los de menor edad.
Por otra parte, también intenta evaluar la correlación en cuanto a predicción de riesgo de las escalas actualmente validadas para el recambio valvular quirúrgico (EUROSCORE y STS) aplicadas al procedimiento percutáneo en esta población.
Para el estudio se utilizaron los datos de 10 registros o ensayos clínicos (CENTER Collaboration) consiguiendo una cohorte de 12.381 pacientes sometidos a sustitución percutánea aórtica entre los años 2007- 2018, de los cuales 882 fueron nonagenarios (7%). Cabe destacar que el número más numeroso de pacientes lo aporta el registro prospectivo español, con más de 5.000 pacientes (5% nonagenarios).
El objetivo primario fue evaluar la mortalidad por cualquier causa o AVC dentro de los primeros 30 días posprocedimiento. También se recogieron y compararon las características clínicas de los nonagenarios frente a pacientes más jóvenes, evaluando las tasas de mortalidad intrahospitalaria, AVC, infarto agudo de miocardio (IAM), sangrado mayor, necesidad de implantación de marcapasos (MP) o fibrilación auricular (FA) de novo (criterios VARC-2, que es un consenso que estandariza los criterios de efectividad y seguridad del TAVI). Se recogieron las tasas de mortalidad estimada según las escalas EUROSCORE I y II y STS y se compararon con las tasas observadas.
Con respecto a las características basales, en el grupo de nonagenarios había mayor porcentaje de mujeres (66% frente al 57%), tenían menor índice de masa corporal (IMC) y tenían menos comorbilidades (menos factores de riesgo cardiovascular [FRCV], menor tasa de IAM previo/ intervencionismo coronario percutáneo [ICP] o cirugía de revascularización coronaria [CABG], así como menor vasculopatía periférica). No hubo diferencias significativas en cuanto al filtrado glomerular (FG) < 30 ml/min/m2, historia de FA o antecedentes de enfermedad coronaria. A pesar de esto, el grupo de > 90 años presentó tasas más elevadas de mortalidad tanto durante la hospitalización como a los 30 días (9,9% frente al 5,4%; riesgo relativo [RR] 1,8; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,4-2,3; p = 0,001), más frecuencia de AVC (3% frente al 1,9%; RR 1,5; IC 95%: 1-2,3; p = 0,04), mayor tasa de sangrados graves (8,1% frente al 5,5%; RR 1,6; IC 95%: 1,1-2,2; p = 0,004) y mayor tasa de FA de novo (7,9% frente al 5,2%; RR 1,6; IC 95%: 1,1-2,2; p = 0,01).
El STS PROM es la escala que estima de manera más fiable la mortalidad en nonagenarios post-TAVI con una ratio de mortalidad observada/esperada = 1.
Comentario
En un editorial acompañante al artículo, el Dr. Simon Redwood reconoce que los nonagenarios con estenosis aórtica son un grupo cada vez más numeroso, estando poco representados en los ensayos pivotales. En este sentido este estudio aporta información sobre los resultados a corto término en esta subpoblación.
Por un lado la menor prevalencia de comorbilidades en esta población podría suponer un sesgo de selección de los pacientes de > 90 años elegidos para TAVI, “más sanos” que los del grupo de menor edad.
A pesar de los avances técnicos de los últimos años que han repercutido en una disminución de las tasas de mortalidad global, en los nonagenarios siguen siendo superior con respecto al grupo de < 90 años (6,5% frente al 3,5%). Incluso el riesgo de sangrado grave, probablemente atribuible a complicaciones vasculares por accesos de menor tamaño, más frecuente encontrados en el sexo femenino, también fue mayor en el grupo de nonagenarios una vez ajustado por sexo. Sin embargo, este estudio pone de manifiesto que el reemplazo valvular aórtico percutáneo puede ofrecer buenos resultados a corto plazo para la mayoría de los pacientes incluso en la novena década, con la importancia de individualizar la decisión de los tratamientos.
En cuanto a las escalas de riesgo, tanto el EUROSCORE I y II como el STS han sido validadas para valorar la mortalidad quirúrgica en los procedimientos sustitución valvular. Sin embargo, su validez en el área del tratamiento percutáneo y más aún, en los pacientes tan añosos, no es bien conocida. A pesar de que se han propuesto nuevas escalas específicamente para la predicción del riesgo post-TAVI (STS-TVT) sus resultados han mostrado una correlación modesta y los estudios más recientes que valoran los resultados del TAVI frente a procedimientos de sustitución valvular quirúrgica en las diferentes poblaciones de riesgo siguen utilizando como referencia los resultados del STS PROM, que se acercan más a la realidad.
Este estudio refleja una muy buena correlación entre los % de mortalidad esperada medidos por la escala de STS con respecto a la mortalidad observada (= 1), sugiriendo que debería ser también la escala de referencia en esta población.
Como principal limitación del estudio y que bajo mi punto de vista afecta a la validez interna del mismo, es que no se recogen factores ya identificados como indicadores de mal pronóstico en relación a los resultados del procedimiento: valoración de la fragilidad, índice de comorbilidades más allá de FRCV clásicos (índice de Charlson, por ejemplo). Tampoco se especifican datos anatómicos de los accesos vasculares.
La presentación de los datos tal y como se presentan (y con plausibilidad biológica) sugieren de manera indirecta que la edad en sí misma es un factor de riesgo en cuanto a la mortalidad. Sin embargo, no debería ser, a la luz de los buenos resultados del estudio para la mayoría de esta franja etaria, una contraindicación per se. La valoración conjunta por un equipo multidisciplinar, involucrar y escuchar la opinión del paciente y su valoración global nos llevará a tomar finalmente una decisión individualizada y con rigor científico, sin olvidar el lado humano.
Referencia
Transfemoral TAVR in Nonagenarians: From the CENTER Collaboration
- Vlastra W, Chandrasekhar J, Vendrick J, et al.
- J Am Coll Cardiol Intv 2019;12:911-20.
