Los pacientes afectos de miocardiopatía dilatada de origen no isquémico presentan un riesgo aumentado de muerte súbita, sin embargo, a día de hoy, son necesarias más herramientas diagnósticas para identificar a los pacientes que se puedan beneficiar del implante de un desfibrilador automático implantable (DAI). Se desconoce si la fracción de eyección ventricular derecha (FEVD) puede identificar a los pacientes con fallo sistólico de origen no isquémico que se pueden beneficiar del implante de un DAI.
Se trata de un análisis post hoc del estudio DANISH (Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in patients with Nonischemic Systolic Heart Failute on Mortality). En él, los pacientes con disfunción sistólica ventricular de origen no isquémico fueron aleatorizados a recibir DAI o a un grupo control y se les realizó resonancia magnética cardiaca (RMC). La disfunción sistólica ventricular derecha fue definida como una FEVD ≤ 45%. Mediante regresión de Cox se valoró el efecto entre la función ventricular derecha y el implante de DAI en cuanto a la mortalidad total, la muerte súbita y la mortalidad cardiovascular.
De forma global, 239 pacientes tuvieron imágenes de calidad suficientes como para ser incluidos en el análisis. La mediana de FEVD fue 51%, 75 (31%) pacientes presentaron disfunción ventricular derecha y 55 pacientes (23%) fallecieron. La FEVD fue considerada como un predicador independiente de mortalidad por cualquier causa con una tasa de riesgo instantáneo (o hazard ratio) de 1,34 por cada 10% de disminución absoluta en el valor de FEVD (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,05-1,70); p = 0,02. Se detectó una interacción estadísticamente significativa entre la FEVD y el efecto de implantar un DAI (p = 0,001). El implante de una DAI redujo de forma significativa la mortalidad por cualquier causa en pacientes con disfunción ventricular derecha, con cifras de hazard ratio de 0,41 (IC 95%: 0,17-0,97); p = 0,04, aspecto que no ocurrió en los pacientes sin disfunción ventricular derecha, donde se mostraron cifras de hazard ratio de 1,87 (IC 95%: 0,85-3,92); p = 0,12, (p = 0,01 para la diferencia en cuanto al efecto del DAI entre ambos grupos de disfunción ventricular derecha).
Como conclusión a este análisis post hoc del estudio DANISH se extrae que el implante de DAI se asocia con un beneficio en la supervivencia en los pacientes con disfunción biventricular, aunque los hallazgos mencionados necesitan ser confirmados por un estudio prospectivo.
Comentario
Los pacientes con miocardiopatía no isquémica presentan mayores tasas de mortalidad debido, sobre todo, a un riesgo aumentado de muerte súbita y disfunción ventricular progresiva. El implante de un DAI en prevención primaria se recomienda en este tipo de pacientes cuando la fracción de eyección ventricular izquierda es ≤ 35%. El estudio DANISH no demostró una disminución global de la mortalidad por cualquier causa en los pacientes con miocardiopatía no isquémica y sintomáticos. Por tanto, existe una clara necesidad de intensificar mejor a los pacientes con miocardiopatía de origen no isquémico que se beneficien del implante de un desfibrilador.
La relación entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo en los pacientes con fallo asistólico no isquémico no se conoce completamente. En pacientes con disfunción ventricular izquierda ligera a moderada, la FEVD se ha mostrado con un fuerte predicador de eventos arrítmicos. Además, la disfunción ventricular derecha es un marcador pronóstico independiente de mortalidad por insuficiencia cardiaca, de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de supervivencia sin necesidad de trasplante en los pacientes con fallo sistólico no isquémico. Sin embargo, no se conoce si parámetros estructurales o funcionales del ventrículo derecho pueden modificar el efecto del implante de DAI en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda.
La RMC es considerada como el gold standard para valorar los volúmenes y la función del ventrículo derecho, que pueden ser medidos de forma no invasiva con alta eficacia y alta reproducibilidad con este método.
El propósito de este análisis post hoc del estudio DANISH ha sido investigar la asociación de la FEVD con la mortalidad por cualquier causa, con la muerte cardiovascular, con las tasas de muerte súbita y si los pacientes con disfunción ventricular de origen no isquémico que presentan también fallo derecho son más propensos a beneficiarse del implante de DAI.
El subestudio DANISH CMR se llevó a cabo entre febrero de 2008 a junio 2014 como parte del estudio DANISH (estudio controlado, aleatorizado que valoró el efecto del implante de DAI en lo referente a mortalidad por cualquier causa en pacientes con fallo asistólico no isquémico; a este diagnóstico se llegó mediante coronariografía -96% de los pacientes-, TAC coronario o estudios nucleares de perfusión miocárdica; los pacientes con disfunción ventricular izquierda ≤ 35% en la ecocardiografía o aumento de los niveles de NT-proBNP (> 200 pg/ml) fueron aleatorizados a implante de DAI o a control).
En este subestudio los pacientes se sometieron a RMC tras la aleatorización pero antes del implante del DAI o DAI-TRC. Entre los criterios de exclusión se encontraban el fallo renal con filtrado glomerular por debajo de 30 ml/min, padecer claustrofobia grave, el antecedente de cuerpos extraños metálicos implantados (electrodos de marcapasos no compatibles o clips para tratamiento de aneurismas). Se incluyeron 252 pacientes, de ellos se excluyeron 13 por no tener imágenes de adecuada calidad del ventrículo derecho, por lo que el estudio se llevó a cabo con 239 pacientes.
El protocolo para las mediciones utilizado en la RMC se encuentra en el apartado análisis de los datos del paper. La disfunción ventricular derecha se estableció como una FEVD ≤ 35%, similar a otros estudios publicados.
El endpoint primario fue la mortalidad por cualquier causa y los endpoints secundarios valorados fueron la mortalidad cardiovascular y las tasas de muerte súbita. La mortalidad cardiovascular se clasificó, a su vez, como súbita o no-súbita. La muerte súbita se definió como la muerte que ocurrió de forma inesperada en un paciente previamente estable, muerte que ocurrió dentro de la hora posterior al comienzo o agravamiento de los síntomas, o muerte no presenciada en los que los pacientes habían sido visto por última vez con vida en las 72 horas previas y estando sin síntomas o fallecimiento en circunstancias que hacían sospechar que la causa de la muerte fue súbita (por ejemplo, encontrado en la cama).
Como ya se ha mencionado, se incluyeron 239 pacientes. La edad media fue 61 años y el 73% de los pacientes eran varones. De todos ellos, 111 (46%) pacientes fueron aleatorizados a implante de DAI, 58 pacientes recibieron DAI-TRC. En el grupo control, 53 de los 128 pacientes incluidos recibieron terapia con marcapasos-TRC. La mediana de seguimiento fue 5,3 años. Un total de 75 pacientes (31%) mostraron disfunción ventricular derecha. Estos pacientes, en comparación con los pacientes sin disfunción derecha, mostraron un mayor grado de síntomas (valorados por clasificación de la New York Heart Association [NYHA]), mayor frecuencia de fibrilación auricular permanente, mayor duración de los episodios de descompensación de insuficiencia cardiaca y mayores niveles de NT-proBNP. La mediana de FEVD fue 51% (41%-61%).
La muerte por cualquier causa ocurrió en 55 (23%) pacientes, la mortalidad cardiovascular ocurrió en 39 (16%) de los pacientes y los episodios de muerte súbita ocurrieron en 20 (8%) de los pacientes. Dentro de los pacientes con disfunción ventricular derecha, 27 de ellos (36%) fallecieron por cualquier causa, 19 (25%) fallecieron debido a causa cardiovascular y 7 (9%) fallecieron por muerte súbita. De forma global, la tasa de mortalidad anual para esta población fue 4,52 (IC 95%: 4,37-5,89) muertes por 100 personas-año, 3,17 (IC 95%: 2,19-4,59) muertes por 100 personas-año para los pacientes sin disfunción ventricular derecha y 8,11 (IC 95%: 5,56-11,82) muertes por 100 personas-año para los pacientes con disfunción ventricular derecha. Por cada disminución absoluta del 10% en la FEVD, la tasa relativa de mortalidad por cualquier causa se incrementaba en un 29,6% (IC 95%: 16,4-67,4); p = 0,0003. En el modelo univariante, el hazard ratio para la mortalidad por cualquier causa de acorde con la presencia de disfunción ventricular derecha fue 2,80 (IC 95%: 1,64-4,77); p = 0,0002. Tanto la disminución en valor absoluto del 10% en la FEVD como la propia disfunción ventricular derecha per se permanecieron como predictores independientes de mortalidad por cualquier causa tras ajustar por la fracción de eyección ventricular izquierda, edad, sexo, valores de NT-proBNP, TRC, DAI, clase funcional NYHA y presencia de fibrilación auricular con hazard ratio 1,34 (IC 95%: 1,05-1,70); p = 0,02 y hazard ratio 2,29 (IC 95%: 1,20-4,37); p = 0,01.
En el análisis multivariante, los valores de NT-proBNP, la fibrilación auricular, el tiempo en resolver la descompensación de insuficiencia cardiaca y el valor de la fracción de eyección ventricular izquierda fueron asociados con la presencia de disfunción ventricular derecha.
También se demostró una tendencia a un mayor beneficio del implante de DAI en pacientes con disfunción ventricular derecha en cuanto a la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y las tasas de muerte súbita cuando se compararon con los pacientes sin disfunción ventricular derecha. De hecho, el implante de DAI no mejoró la mortalidad por cualquier causa ni la mortalidad por causa cardiovascular ni las tasas de muerte súbita en los pacientes sin disfunción ventricular derecha. No se demostró interacción entre la terapia de resincronización (TRC) y la disfunción ventricular derecha en lo referente a la mortalidad por cualquier causa.
Por tanto, en este análisis post hoc, en los pacientes con disfunción ventricular izquierda de origen no isquémico incluidos en el estudio DANISH y aleatorizados a implante de DAI o a grupo control, la medicación de la función ventricular derecha mediante RMC asoció una mejoría en los pacientes que recibieron implante de DAI y que presentaban disfunción ventricular izquierda, en cuanto a mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular y tasas de muerte súbita. Los pacientes con disfunción ventricular derecha mostraron un incremento de hasta 2 veces en cuanto al riesgo de mortalidad por cualquier causa cuando se compararon con los pacientes sin disfunción ventricular derecha. El implante de un DAI redujo en un 55% el riesgo de mortalidad por cualquier causa en este grupo de pacientes con disfunción ventricular derecha mientras que no se observó este efecto en los pacientes sin disfunción derecha.
Los autores comentan que este artículo es de los primeros en demostrar que el implante de un DAI puede ser más efectivo en los pacientes con miocardiopatía de origen no isquémico y disfunción biventricular.
Este estudio sugiere que la valoración de la fracción de eyección ventricular derecha puede ser una parte importante en la valoración del riesgo de los candidatos a implante de DAI y se debe realizar mediante RMC dadas las limitaciones de la ecocardiografía (bordes asimétricos, superficie endocárdica con alta trabeculación o el patrón de contractilidad que puede mostrar el ventrículo derecho). La RMC muestra alta reproducibilidad y alta precisión en la medida de los parámetros ventriculares derechos.
El aumento del riesgo de arritmias ventriculares en pacientes con disfunción ventricular derecha y disfunción ventricular izquierda de origen no isquémico no es bien conocido. La interacción entre la disfunción ventricular izquierda y la disfunción derecha es compleja e incluye fenómenos de interdependencia ventricular con disfunción septal, interacciones neurohormonales y la disminución de la perfusión del ventrículo derecho secundario a una disminución del gasto cardiaco, lo cual puede llevar tanto a arritmias por reentrada o a arritmias ventriculares focales. También, es posible que un ventrículo derecho enfermo por sí mismo es más arritmogénico.
Sin embargo, este estudio cuenta con limitaciones. Se trata de un análisis post hoc, por lo que hay que considerar todo el tipo de limitaciones que llevan este tipo de análisis. Los pacientes que participaron en este subestudio del DANISH fueron ligeramente diferentes a la población DANISH, dada las contraindicaciones para la exploración con RMC. Solo se incluyeron pacientes procedentes de un solo centro, lo que hace que el tamaño muestral fue pequeño y esto afecta a la reproducibilidad y a la asociación entre la función ventricular derecha y las tasas de muerte súbita. Tampoco se aportan más detalles sobre los eventos arrítmicos. La media de la fracción de eyección ventricular izquierda por RMC después de la fase de inclusión fue más alta que informada por ecocardiografía apartada de forma basal. Esto probablemente refleja diferencias entre los dos métodos de imagen y en el lapso de tiempo entre la ecocardiografía reglada y el estudio con RMC (que podría ser de 6 meses en el momento de la inclusión).
Como conclusión al estudio se extrae que la FEVD es un predicador independiente de mortalidad por cualquier causa en los pacientes con fallo asistólico ventricular izquierdo de origen no isquémico. En este análisis post hoc del estudio DANISH, la presencia combinada de disfunción ventricular derecha y disfunción ventricular derecha se asoció con mayor beneficio de implante de DAI.
Referencia
- Elming MB, Hammer-Hansen S, Voges I, Nyktari E, Raja AA, Svendsen JH, Pehrson S, Signo-rovitch J, Køber LV, Prasad SK, Thune JJ.
- Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019 Mar;12(3):e007022. doi: 10.1161/CIRCEP.118.007022.
