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Rivaroxabán y aspirina en prevención secundaria: hacia una medicina de precisión

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La combinación de rivaroxabán y aspirina en pacientes con enfermedad aterosclerótica estable reduce la recurrencia de enfermedad cardiovascular (ECV) pero aumenta el riesgo de sangrado mayor.

El objetivo de este estudio fue estimar el beneficio individual y el riesgo de eventos adversos derivados de añadir dosis bajas de rivaroxabán al tratamiento con aspirina en pacientes con ECV estable. Para ello, se emplearon los datos del ensayo COMPASS de pacientes con ECV documentada (n = 27.390) y el registro SMART (n = 8.139). Se emplearon modelos estadísticos de riesgos competitivos para determinar la aparición de eventos cardiovasculares recurrentes y sangrado mayor. El efecto individual del tratamiento de añadir dosis bajas de rivaroxabán a aspirina en los pacientes con ECV estable se expresó en términos de a) supervivencia libre de ictus o infarto de miocardio; y b) supervivencia libre de sangrado mayor.

La calibración del modelo de ajuste de riesgos competitivos fue aceptable. La ganancia individual en la esperanza de vida libre de ictus o infarto de miocardio con rivaroxabán a dosis bajas añadido a aspirina tuvo una mediana de 16 meses (rango 1-48 meses), mientras que la pérdida de vida individualizada prevista en términos de hemorragia mayor tuvo una mediana de 2 meses (rango 0-20 meses).

Los autores concluyen que existe una amplia variabilidad interindividual en el beneficio y los efectos perjudiciales derivados de añadir rivaroxabán al tratamiento con aspirina en pacientes con ECV estable. Es importante valorar el balance del riesgo (especialmente sangrado) frente al beneficio para cada paciente individual y el empleo de modelos predictivos de riesgo vital puede ser de utilidad para tomar decisiones.

Comentario

Los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV: enfermedad coronaria, arterial periférica o cerebrovascular) presentan un riesgo elevado de padecer eventos recurrentes a pesar de las estrategias de prevención secundaria. El estudio COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) mostró que añadir rivaroxabán a dosis bajas (2,5 mg cada 12 horas) a aspirina fue superior a la aspirina exclusiva en la prevención de eventos cardiovasculares mayores, a expensas de un aumento en los sangrados.

En la práctica diaria encontramos el desafío de trasladar los resultados de eficacia y seguridad a los pacientes. En este estudio se desarrolló un modelo predictivo de riesgo isquémico y hemorrágico que mostró un ajuste aceptable para la predicción de eventos. El empleo de scores o modelos puede tener gran utilidad, ya que un dilema importante es que la reducción de eventos isquémicos con frecuencia se acompaña de un aumento en el sangrado. En la mayoría de pacientes del estudio COMPASS el beneficio de rivaroxabán fue superior a los eventos adversos observados, aunque hubo una importante variabilidad entre pacientes. Los autores desarrollaron una calculadora (SMART-REACH) que puede consultarse online (www.U-Prevent.com).

"En la mayoría de pacientes del estudio COMPASS el beneficio de rivaroxabán fue superior a los eventos adversos observados, aunque hubo una importante variabilidad entre pacientes", dice @MLVicent #BlogSEC Tuitéalo

En el editorial que acompaña al artículo los Dres. Koziet y Lip señalan que los resultados del estudio COMPASS son congruentes con los observados en otras experiencias anteriores, como el ATLAS ACS 2-TIMI 51 (en síndrome coronario agudo), que también reflejó un incremento en el riesgo de sangrado en algunos subgrupos de pacientes, como los más mayores. Por ello, el uso de scores de riesgo clínico tendría interés para dirigir el tratamiento, maximizando la protección frente a los fenómenos isquémicos y reducir el riesgo hemorrágico en pacientes de manera individual. La herramienta predictiva debería tener ciertos atributos, como su sencillez, reproducibilidad y aplicabilidad en diferentes poblaciones.

Entre las limitaciones de este análisis destaca que las estimaciones del efecto del tratamiento con rivaroxabán se basan en estudios con un tiempo de seguimiento relativamente corto, que se ha proyectado para hacer estimaciones de por vida. Aunque todavía no se dispone de datos sobre los efectos a largo plazo del rivaroxabán, por ahora no hay razones para suponer cambios en la eficacia o la seguridad a lo largo del tiempo.

Como conclusión de este trabajo, los autores señalan que los efectos del tratamiento con rivaroxabán añadido a la aspirina en pacientes concretos con ECV estable se pueden estimar utilizando variables clínicas de fácil acceso. Existe una amplia variabilidad en el beneficio y efectos adversos. Con un modelo de estimación, se pueden sopesar los beneficios y el riesgo de sangrado para cada paciente individual, lo que facilita las decisiones de tratamiento en la práctica clínica.

"Con un modelo de estimación, se pueden sopesar los beneficios y el riesgo de sangrado para cada paciente individual, lo que facilita las decisiones de tratamiento en la práctica clínica", señala @MLVicent #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Estimating individual lifetime benefit and bleeding risk of adding rivaroxaban to aspirin for patients with stable cardiovascular disease: results from the COMPASS trial

  • de Vries TI, Eikelboom JW, Bosch J, Westerink J, Dorresteijn JAN, Alings M, Dyal L, Berkowitz SD, van der Graaf Y, Fox KAA, Visseren FLJ.
  • Eur Heart J. 2019 [Epub ahead of print]

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