No existe un consenso en cuanto al mejor tratamiento para la reestenosis intrastent (RIS). Los dos tratamientos más efectivos son la angioplastia con balón liberador de paclitaxel (BLP) o repetir el implante de stent liberador de fármaco (DES), pero los ensayos clínicos individuales no tuvieron el suficiente poder estadístico para objetivos clínicos, los resultados fueron heterogéneos y la evidencia de subgrupos relevantes para eficacia y seguridad es limitada.
El ensayo clínico DAEDALUS (Difference in Anti-restenotic Effectiveness of Drug-eluting stent and drug-coated balloon AngiopLasty for the occUrrence of coronary in-Stent restenosis) es un metaanálisis iniciado por investigador, colaborativo y con datos a nivel de paciente, que compara la angioplastia con BLP solo frente a implante intrastent de DES para el tratamiento de la RIS. De los diez ensayos clínicos aleatorizados disponibles se incluyeron 1.976 pacientes, 1.033 asignados a BLP y 943 a DES. A los 3 años de seguimiento BLP se asoció con un incremento en el riesgo de revascularización de la lesión diana (TLR) comparado con DES (riesgo relativo [RR] 1,32; intervalo de confianza al 95% [IC 95]: 1,02-1,70; p = 0,035; número necesario para dañar 28,5). Se detectó una interacción significativa entre el efecto del tratamiento y el tipo de stent reestenosado (p = 0,029) con una marcada diferencia en pacientes con reestenosis de DES y efectos comparables en pacientes con reestenosis de stent metálico (BMS).
A los 3 años de seguimiento, el objetivo primario de seguridad de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o trombosis de lesión diana fue comparable entre ambos tratamientos (hazard ratio [HR] 0,80, IC 95%: 0,58-1,09; p = 0,152). Un análisis de subgrupo prespecificado indicó una interacción significativa entre el efecto del tratamiento y el tipo de DES utilizado para tratar RIS (p = 0,033), con una menor incidencia de eventos asociados con BLP comparada con DES de primera generación y efecto similar de BLP y DES de segunda generación (RR 1,06; IC 95%: 0,71-1,60; p = 0,764). La mortalidad por cualquier causa fue similar entre BLP y DES (RR 0,81; IC 95%: 0,53-1,22; p = 0,310); siendo los resultados consistentes comparando BLP y DES no liberadores de paclitaxel (RR 1,42; IC 95%: 0,80-2,54; p = 0,235). El infarto de miocardio y la trombosis de lesión diana fueron comparables entre ambos tratamientos.
Comentario
La reestenosis es la complicación más frecuente a largo plazo de la angioplastia con implante de stent. Aunque el desarrollo y generalización de nuevas drogas (everolimus, zotarolimus…) y la mejora de los dispositivos ha conseguido disminuir esta complicación, aún sigue siendo una de las grandes limitaciones de esta técnica, presentando tasas de reestenosis de entre un 7 y un 10% a 5 años.
Los dos tratamientos más efectivos de la reestenosis intrastent son el reimplante de un stent farmacoactivo (DES) y la angioplastia con balón liberador de paclitaxel (BLP), que han sido comparados en múltiples ensayos clínicos. Sin embargo, estos ensayos no tenían un tamaño muestral suficiente para detectar diferencias o no tenían en cuenta la gran heterogeneidad presente secundaria al tipo de stent, tanto el reestenosado como el utilizado en la rama de tratamiento en términos de generación o liberación de fármaco.
Este metaanálisis pretende aportar una mayor evidencia en cuanto a la seguridad y eficacia del tratamiento de la reestenosis con DES o BLP y analizar en qué subgrupos podrían tener mayor beneficio cada uno de estos tratamientos.
Para ello analizan los datos a nivel de paciente de diez ensayos clínicos aleatorizados que suponen 1.976 pacientes, 1.033 tratados con BLP y 943 tratados con DES, con un seguimiento a tres años.
Los resultados más importantes de este estudio fueron:
- En términos de eficacia, la angioplastia con BLP presentó tasas moderadamente mayores de TLR que el implante de un DES.
- En cuanto a seguridad (mortalidad total, infarto de miocardio, trombosis de lesión diana) ambos tratamientos fueron similares, con un ligero aumento del riesgo tras implante de DES intrastent después de un ajuste multivariado.
- Un análisis combinado de seguridad y eficacia mostró resultados similares entre ambos tratamientos.
- El tratamiento con PLB no aumentó la mortalidad, cardiaca o no cardiaca, a largo plazo.
Al interpretar los resultados de este metaanálisis, hay que tener en cuenta que la RIS tiene una incidencia moderada y que, a pesar de existir diferencias entre el implante de un nuevo DES y el BLP, estas son pequeñas, por lo que se necesita un gran tamaño muestral para detectarlas.
A pesar de ello, se observó una mayor necesidad de tratar lesión diana de nuevo en pacientes tratados con BLP (16% frente al 12% a 3 años) que sin embargo, en el análisis de subgrupos, parece estar determinado por los pacientes en los que el stent reestenosado era un BMS, ya que en estos el riesgo de TLR fue mayor en el grupo de BLP, pero no en los que tenían un DES.
En cuanto a la seguridad, medida en términos de mortalidad, infarto de miocardio y trombosis de lesión diana, se observó una ligera diferencia a favor del BLP, que no llegó a ser significativa. De nuevo en el análisis por subgrupos el tipo de stent empleado en el tratamiento fue determinante, presentando el BLP una seguridad similar a los DES de segunda generación y mejor que la de los de primera generación.
Los resultados de este metaanálisis apoyan que el uso de BLP y implante de DES en la reestenosis intrastent son dos tratamientos aceptados y en gran parte similares, y es por ello que ambos presentan una recomendación IA en las guías de práctica clínica. La ligera mejoría en los datos de nueva revascularización del BLP debe ser equilibrada con la tendencia a mayor mortalidad en DES y posibles consecuencias a largo plazo de una nueva capa de metal en la arteria.
Este estudio aporta también algún grado de evidencia a la práctica clínica habitual: tratar con DES los stents que no tenían fármaco (BMS) o en DES de primera generación y utilizar DES de nueva generación en el caso de que sea necesario para el tratamiento de la reestenosis intrastent. Sin embargo, se deben tener en cuenta más factores a la hora de elegir uno u otro tratamiento, como la afectación de los bordes, lesión en bifurcación, la presencia de diabetes mellitus, esperanza de vida y comorbilidades del paciente, en especial la diabetes mellitus. Parece sensato dar una oportunidad al balón liberador de fármaco en pacientes con anatomías complejas, diabéticos y portadores de DES de segunda generación.
La gran limitación de este estudio, además de la expuesta en el primer párrafo, es el tiempo de seguimiento. La mayoría de nuestros pacientes portadores de stents tienen una esperanza de vida larga y por tanto un seguimiento a 3 años es, aunque interesante y de gran valor, insuficiente.
Referencia
- Daniele Giacoppo, Fernando Alfonso, Bo Xu, Bimmer E P M Claessen, Tom Adriaenssens, Christoph Jensen, María J Pérez-Vizcayno, Do-Yoon Kang, Ralf Degenhardt, Leos Pleva, Jan Baan, Javier Cuesta, Duk-Woo Park, Heribert Schunkert, Roisin Colleran, Pavel Kukla, Pilar Jiménez-Quevedo, Martin Unverdorben, Runlin Gao, Christoph K Naber, Seung-Jung Park, José P S Henriques, Adnan Kastrati, Robert A Byrne.
- European Heart Journal, ehz594, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz594
