El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) de la lesión culpable en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular e infarto de miocardio. Sin embargo, no hay evidencia acerca de si el ICP de las lesiones no culpables reduce también el riesgo de dichos eventos.
En este estudio se aleatorizaron 4.041 pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso tras la angioplastia primaria de la lesión culpable a una estrategia de revascularización percutánea completa o tratamiento médico. Además, el grupo de revascularización completa se estratificó en función del tiempo de la segunda revascularización (durante o tras el ingreso por IAMCEST). El endpoint primario fue el combinado de muerte cardiovascular o infarto de miocardio. El endpoint coprimario fue el combinado de los dos anteriores o la necesidad de revascularización guiada por isquemia.
Tras una mediana de seguimiento de 3 años, el evento primario ocurrió en 158 de 2.016 pacientes (7,8%) con revascularización completa y en 213 de 2.025 pacientes (10,5%) con revascularización de solo la arteria responsable (hazard ratio [HR] 0,74; intervalo confianza 95% [IC 95%]: 0,6-0,91; p = 0,004]. El endpoint coprimario ocurrió en 179 pacientes (8,9%) en el grupo de revascularización completa en comparación con 339 pacientes (16,7%) del grupo de revascularización de solo la arteria culpable (HR 0,51; IC 95%: 0,43-0,61; p < 0,001). Para ambos endpoints primarios, el beneficio de la revascularización completa fue consistente e independiente al tiempo de la segunda revascularización (p = 0,62 y p = 0,27 para interacción con el endpoint primario y coprimario respectivamente).
Los autores concluyen que entre los pacientes con IAMCEST, la revascularización completa fue superior a la revascularización de solo la arteria responsable al reducir el riesgo de muerte cardiovascular o infarto de miocardio, así como por reducir el combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización guiada por isquemia.
Comentario
La enfermedad multivaso es un hallazgo muy frecuente en pacientes con síndrome coronario agudo. En el paciente con SCACEST –sin shock cardiogénico– sometido a angioplastia primaria, el manejo de lesiones no culpables sigue siendo un tema pendiente de aclarar y además un quebradero de cabeza para el cardiólogo intervencionista. El estudio que nos ocupa es el esfuerzo más importante realizado hasta la fecha que pretende dar respuesta a esta pregunta de si se han de revascularizar las lesiones no culpables que encontramos en un SCACEST.
Se trata de un ensayo clínico multicéntrico que aleatorizó a 4.041 pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso (estenosis > 70% o reserva fraccional de flujo (FFR) < 0,80) a revascularización de solo la arteria responsable (2.025 pacientes) o revascularización completa (en un segundo procedimiento, que podría ser dentro del mismo ingreso o ambulante; 2.016 pacientes), y analizó el pronóstico asociado a largo plazo.
Los principales resultados del estudio son:
- Tras una mediana de seguimiento de 3 años, la revascularización completa se asoció a menor incidencia del endpoint primario (mortalidad cardiovascular o infarto agudo de miocardio [IAM]) frente a la revascularización de solo la arteria responsable (7,8% frente al 10,5%; p = 0,004).
- Además, la revascularización completa se asoció a menor incidencia del combinado de muerte cardiovascular, IAM o necesidad de revascularización guiada por isquemia (8,9% frente al 16,7%; p < 0,001).
- No hubo diferencias –y se mantuvo la significación estadística– en función de si la revascularización completa se realizó durante el mismo ingreso o de manera programada ambulante (mediana de tiempo respecto a procedimiento índice de 23 días).
- La tasa de crossover entre grupos fue baja, aunque no despreciable, del 4,7% hacia el grupo de revascularización completa y del 3,9% hacia el grupo de revascularización de solo la arteria responsable.
Hasta el momento teníamos ya varios estudios con un planteamiento similar (véase CvLPRIT, DANAMI-3, PRAMI, COMPARE-ACUTE), pero lo cierto es que todos han sido más pequeños y poco potentes para demostrar endpoints duros. Así, los resultados hasta el momento parecían indicar un beneficio de la revascularización completa pero siempre con la necesidad de revascularización guiada por isquemia como parte del endpoint primario. El COMPLETE es, hasta hoy, el ensayo clínico más grande con este diseño y el primero en demostrar reducción de la incidencia de IAM asociada a la revascularización completa.
No todo son luces. Seguimos sin poder demostrar un beneficio unánime para mortalidad con la revascularización de lesiones “silentes”. El hecho de que el Syntax medio de la muestra fuera bajo-medio (7,1 ± 4,8) y la muestra, en general, de bajo riesgo, podría tener algo que ver. Aunque este aspecto se ha de tener en cuenta, lo cierto es que la disminución de la tasa de IAM es clara y la disminución de la necesidad de revascularización durante el seguimiento es ya generalizada entre estudios.
Otra connotación de este ensayo es el mazazo que puede suponer para los trabajos que han estudiado la revascularización guiada por valoración funcional. Y es que, en el presente ensayo clínico, la identificación del vaso enfermo fue realizada casi siempre por estenosis angiográfica (> 70%), y la tasa de empleo de guía de presión fue inferior al 1%. No se debe obviar que ya hay evidencia de que la revascularización guiada por guía de presión ha demostrado disminuir la incidencia de MACE en ensayos grandes.
En definitiva, se trata de un ensayo clínico esclarecedor, relevante y aplicable en nuestra práctica clínica diaria. No solo en su arteria culpable se acaba el SCACEST.
Referencia
Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction
- Mehta SR, Wood DA, Storey RF, Mehran R, Bainey KR, Nguyen H, Meeks B, Di Pasquale G, López-Sendón J, Faxon DP, Mauri L, Rao SV, Feldman L, Steg PG, Avezum Á, Sheth T, Pinilla-Echeverri N, Moreno R, Campo G, Wrigley B, Kedev S, Sutton A, Oliver R, Rodés-Cabau J, Stanković G, Welsh R, Lavi S, Cantor WJ, Wang J, Nakamya J, Bangdiwala SI, Cairns JA; COMPLETE Trial Steering Committee and Investigators.
- N Engl J Med. 2019 Oct 10;381(15):1411-1421. doi: 10.1056/NEJMoa1907775. Epub 2019 Sep 1.
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