El shock cardiogénico (SC) es un síndrome multifactorial y complejo que conlleva una elevada mortalidad. A pesar de los avances en las técnicas y tiempo de reperfusión y el soporte circulatorio mecánico, el manejo de estos pacientes sigue siendo muy variable y el pronóstico malo. Este estudio investigó si un abordaje estandarizado en equipo podía mejorar el pronóstico del SC y si un score de riesgo podía orientar la toma de decisiones.
Un total de 204 pacientes consecutivos con SC fueron identificados. Las variables analizadas incluyeron la etiología del SC, las características demográficas de los pacientes, el cateterismo cardiaco derecho, el empleo del soporte circulatorio mecánico y la tasa de supervivencia hospitalaria. El gasto cardiaco y el índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar (PaPi) se midieron basalmente y 24 horas después del diagnóstico de SC. Se determinaron los umbrales de lactato (< 3 mg/dl), índice de trabajo cardiaco (> 0,6 W) y PaPi (> 1,0) a las 24 horas. Usando un análisis de regresión logística, se desarrolló una puntuación para la estratificación del riesgo (el estadístico C final del modelo fue 0,97).
Comparando la supervivencia a 30 días, esta aumentó del 47% en 2016, al 57,9% en 2017 y el 76,6% en 2018 (p < 0,01). Los predictores independientes de mortalidad a los 30 días fueron la edad ≥ 71 años, la diabetes mellitus, la diálisis, ≥ 36 horas de soporte vasopresor en el momento del diagnóstico, niveles de lactato ≥ 3 mg/dl, índice de trabajo cardiaco < 0,6 W y PAPi < 1,0 a las 24 horas del diagnóstico y la implementación de tratamiento. Se asignaron 1 o 2 puntos a cada variable, y se determinó una puntuación de riesgo de 3 categorías: 0-1 bajo, 2-4 moderado, ≥ 5 alto riesgo.
Este estudio observacional sugiere que un abordaje coordinado en equipo puede mejorar el pronóstico en el SC. Una puntuación que incorpore datos demográficos, de laboratorio y hemodinámicos puede ser empleada para cuantificar el riesgo y orientar la toma de decisiones para todos los fenotipos de SC.
Comentario
La mortalidad en los pacientes que presentan SC continúa siendo elevada a pesar de la mejora en las técnicas de reperfusión y la aparición de nuevas herramientas de soporte circulatorio mecánico que proporcionan un mayor gasto cardiaco. Sin embargo, los ensayos clínicos realizados hasta la fecha no han mostrado ningún beneficio en la mortalidad con estos nuevos dispositivos. En buena medida este hecho puede explicarse por la gran heterogeneidad que existe entre los pacientes con SC, en su gravedad y en las medidas empleadas en cada caso, tanto de monitorización hemodinámica como terapéuticas. Existen datos que sugieren que un manejo especializado de estos pacientes con SC en centros terciarios, con un equipo multidisciplinar, es una medida que reduce la mortalidad. El objetivo de este trabajo fue demostrar si un manejo homogéneo, estandarizado y objetivo (basado en un score) podría tener un impacto en el pronóstico.
El shock team es un equipo multidisciplinar constituido por un cardiólogo intervencionista, un cirujano cardiaco, especialistas en insuficiencia cardiaca y en cuidados críticos cardiológicos. De una manera protocolizada, en pacientes con sospecha de SC se realizaba un estudio hemodinámico para confirmar el diagnóstico y a continuación se valoraba la necesidad de soporte circulatorio farmacológico/mecánico según la puntuación de riesgo (ver imagen). El shock team tenía un importante papel en la toma de decisiones según el perfil de cada paciente, contraindicaciones, elegibilidad de terapias a largo plazo y posibilidades de recuperación. Es destacable que en pacientes con necesidad de soporte circulatorio mecánico, cada hora de retraso en la escalada de terapia se asoció con un 9,9% más de riesgo de muerte. En el editorial que acompaña al artículo, el doctor Rab enfatiza la importancia del tiempo hasta el soporte y plantea un objetivo < 60 minutos en los pacientes que precisen esta terapia, precediendo a la angioplastia primaria. Al igual que en trabajos anteriores, el soporte con oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) se asoció a una mayor mortalidad, pero los pacientes que reciben esta terapia a menudo se encuentran en una peor situación hemodinámica.
Entre las limitaciones, los autores señalan que se trata de un estudio observacional en un único centro, y que la población analizada fue muy heterogénea, y con múltiples comorbilidades (no se excluyeron aquellos con una expectativa de vida previa <6 meses). En cualquier caso, este punto puede suponer una ventaja ya que el diseño fue pragmático y centrado en la práctica clínica habitual.
Existen otros trabajos recientes que han analizado la logística y utilidad del shock team. Recientemente publicado en Circulation, Taleb et al., muestran la experiencia a 4 años en su centro (Utah), con una reducción importante de la mortalidad a los 30 días. Una vez activado el “código shock” los miembros del equipo iniciaban una discusión relacionada con el manejo del paciente y las opciones terapéuticas.
Los resultados de este estudio publicado en Journal of the American College of Cardiology muestran que la implementación de un shock team o protocolo de shock es de utilidad para establecer de manera coordinada un mejor diagnóstico precoz, determinar la necesidad de monitorización y soporte circulatorio mecánico en pacientes con SC.
Referencia
Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock
- Tehrani BN, Truesdell AG, Sherwood MW, Desai S, Tran HA, Epps KC, Singh R, Psotka M, Shah P, Cooper LB, Rosner C, Raja A, Barnett SD, Saulino P, deFilippi CR, Gurbel PA, Murphy CE, O'Connor CM.
- J Am Coll Cardiol 2019;73:1659-1669.
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