La lipoproteína (a) [Lp(a)] es un factor de riesgo causal de enfermedades cardiovasculares sin una terapia establecida. La característica de la Lp(a) que afecta el riesgo cardiovascular no está establecida. Los niveles bajos de Lp(a) se han asociado con diabetes tipo 2 (DM2).
Este estudio investigó si el riesgo cardiovascular es conferido por la concentración molar de Lp(a) o por el tamaño de la apolipoproteína (a) [apo(a)], y si la relación entre Lp(a) y el riesgo de DM2 es causal.
Se trata de un estudio de casos y controles que incluyó 143.087 islandeses con información genética, de los cuales 17.715 presentaban enfermedad arterial coronaria (EAC) y 8.734 presentaban DM2. Para desentrañar la relación entre Lp(a) y el riesgo cardiovascular se utilizó la concentración molar de Lp(a) medida y genéticamente imputada, repeticiones kringle IV tipo 2 (KIV-2) [que determinan el tamaño de apo(a)], y una variante de empalme del gen LPA asociada a apo(a) pequeña y baja concentración molar de Lp(a). Se evaluó la relación entre Lp (a) y DM2 en los homocigotos para pérdida de función y otros sujetos con predisposición para tener niveles bajos de Lp(a).
La concentración molar de Lp(a) se asoció de forma dependiente de la dosis con el riesgo de EAC, enfermedad arterial periférica, estenosis valvular aórtica, insuficiencia cardiaca y esperanza de vida. La concentración molar de Lp(a) explicó completamente la asociación de Lp(a) con la EAC, y no hubo asociación residual con el tamaño de apo(a). Los portadores homocigotos de mutaciones de pérdida de función tenían poco o nada Lp(a) y presentaban un mayor riesgo de DM2.
La concentración molar es el atributo de Lp(a) que afecta al riesgo de enfermedades cardiovasculares. Las concentraciones bajas de Lp(a) (inferior al 10%) aumentan el riesgo de DM2. Se predice que la reducción farmacológica de la concentración de Lp(a) en el 20% de los individuos con la mayor concentración hasta la mediana de la población disminuye el riesgo de CAD sin aumentar el riesgo de DM2.
Comentario
Los autores de este trabajo evalúan, a través de la estimación a gran escala de la concentración molar de Lp (a), repeticiones KIV-2, y genotipado en más de 140.000 individuos, cuál de los atributos de Lp(A) [su concentración molar o el tamaño de la apo(a)] determina el riesgo cardiovascular atribuido a esta lipoproteína. Por otro lado, se evalúa la causalidad de la asociación entre concentraciones bajas de Lp(a) y el riesgo de DM2.
Los autores concluyen que:
- El efecto proaterogénico de la Lp(a) se puede atribuir exclusivamente a su concentración molar, y no al tamaño de la apo(a), por lo que el objetivo del tratamiento de Lp(a) debe centrarse en reducir las concentraciones de Lp(a), independientemente del tamaño de la isoforma de apo(a).
- Mediante estudios mendelianos se demuestra la asociación causal entre concentraciones muy bajas de Lp(a) y un mayor riesgo de DM2.
- La reducción de los niveles de Lp(a) de sujetos con una concentración superior al percentil 79 (50 nM) a la mediana de la población (14 nM) podría reducir sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular, sin aumentar el riesgo de DM2.
En contradicción con la literatura disponible, estos autores establecen que únicamente la concentración de Lp(a), y no el tamaño de las isoformas de apo(a), se asocia a un efecto proaterogénico. Por tanto, los sujetos con pocas repeticiones de KIV-2 y, por lo tanto, pequeñas isoformas de apo(a) pero con baja concentración molar de Lp (a) no presentarían un mayor riesgo de EAC. Por todo ello, tanto la evaluación del riesgo como la estrategia terapéutica deben basarse únicamente en la concentración molar de Lp(a), independientemente del tamaño de la isoforma Apo(a). Además, los autores establecen una relación causal entre valores muy bajos de Lp(a) y un mayor riesgo de DM2.
Como potenciales limitaciones del estudio, señalar que la medición de la concentración molar de Lp (a) no está estandarizada en la práctica clínica, por lo que los umbrales absolutos y las estimaciones de efectos pueden depender de la plataforma de medición. Por otro lado, las concentraciones medias de Lp(a) eran bajas en relación a otras series europeas, aunque los autores señalan que probablemente se deba a la heterogeneidad de la medición en lugar de a las diferencias reales entre las poblaciones.
Referencia
Lipoprotein(a) Concentration and Risks of Cardiovascular Disease and Diabetes
- Daniel F. Gudbjartsson, Gudmundur Thorgeirsson, Patrick Sulem, Anna Helgadottir, Arnaldur Gylfason, Jona Saemundsdottir, Eythor Bjornsson, Gudmundur L. Norddahl, Aslaug Jonasdottir, Adalbjorg Jonasdottir, Hannes P. Eggertsson, Solveig Gretarsdottir, Gudmar Thorleifsson, Olafur S. Indridason, Runolfur Palsson, Fridbert Jonasson, Ingileif Jonsdottir, Gudmundur I. Eyjolfsson, Olof Sigurdardottir, Isleifur Olafsson, Ragnar Danielsen, Stefan E. Matthiasson, MDSnaedis Kristmundsdottir, Bjarni V. Halldorsson, Astradur B. Hreidarsson, Einar M. Valdimarsson, Thorarinn Gudnason, Rafn Benediktsson, Valgerdur Steinthorsdottir, Unnur Thorsteinsdottir, Hilma Holm, Kari Stefansson.
- J Am Coll Cardiol 2019;74:2982-94.
