Una elevada proporción de pacientes con fibrilación auricular (FA) son mayores. Los estudios pivotales con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) incluyeron un número significativo de pacientes ≥ 75 años, en los que se demostró que estos fármacos son, en general, seguros y eficaces. Sin embargo, es frecuente que estos fármacos no se utilicen en pacientes mayores y muy mayores en la práctica clínica habitual. Este trabajo aborda aspectos relacionados con la fragilidad y otros síndromes geriátricos en este escenario, así como su impacto pronóstico y su papel en la toma de decisiones.
La FA es la arritmia sostenida más frecuente en la población general. Su incidencia y prevalencia aumentan con la edad, siendo el ictus, la complicación más temida. Las actuales recomendaciones subrayan la importancia de una correcta anticoagulación en el pronóstico de los pacientes mayores, siendo los ACOD los fármacos de elección dado su perfil de seguridad y eficacia en comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK), así como su beneficio clínico. En este sentido, es importante remarcar que las dosis de ACOD que utilicemos en el paciente mayor deben ser aquellas que han demostrado ser eficaces en la prevención del ictus y eventos tromboembólicos.
En este trabajo, Bo et al., realizan una revisión de la literatura centrada en el uso de ACOD en el paciente mayor con FA en vida real. Comparado con el perfil de paciente incluido en los ensayos clínicos, en los que se excluía a pacientes con importante comorbilidad, esperanza de vida reducida, polimedicados, etc., el paciente mayor con FA en vida real es un paciente de mayor edad, más frecuentemente mujer, y con mayor prevalencia de comorbilidades y deterioro funcional y/o cognitivo. En todo caso, los estudios en vida real, habitualmente de carácter retrospectivo y con ciertas limitaciones metodológicas, demuestran beneficio clínico neto derivado del tratamiento con ACOD en comparación con los AVK en pacientes mayores. Sin embargo, es habitual que no se incluyan en estos trabajos (como tampoco en los ensayos pivotales) aspectos relacionados con la fragilidad y otros síndromes geriátricos, alteraciones cognitivas o funcionales, etc., cuando todos ellos pueden condicionar la decisión del médico a la hora de iniciar o indicar un tratamiento anticoagulante. Por ello, a lo largo del texto se subraya la importancia de la realización de una valoración geriátrica en los pacientes mayores con FA no valvular en los que se plantea iniciar anticoagulación oral, y en la que se aborden aspectos clínicos, cognitivos y funcionales, así como la comorbilidad y la polifarmacia, y la expectativa de vida, describiéndose, en el caso de la fragilidad, distintas escalas de fácil aplicabilidad y uso en la práctica clínica habitual. De este modo, Bo et al., recomiendan que los pacientes mayores robustos y autónomos deben anticoagularse igual que pacientes más jóvenes.
En el caso de pacientes frágiles o prefrágiles con autonomía preservada, se recomienda también anticoagular; tampoco deberían entenderse como contraindicación para la anticoagulación la discapacidad leve o el deterioro cognitivo sin limitaciones funcionales, o el riesgo de caídas (en este último caso, los pacientes deben ser evaluados desde un punto de vista multidisciplinar para tratar de identificar procesos reversibles responsables de las caídas, incluyendo polifarmacia, programas específicos de ejercicio o una evaluación/adaptación en el domicilio). Por último, los autores señalan que pacientes con demencia avanzada, dependencia funcional importante y/o gran comorbilidad con corta expectativa de vida, podrían no beneficiarse del tratamiento anticoagulante.
Comentario
La FA interesa especialmente a pacientes mayores. Las actuales recomendaciones subrayan la importancia de una correcta anticoagulación en el pronóstico de los pacientes mayores, siendo los ACOD los fármacos de elección dado su perfil de seguridad y eficacia en comparación con los antagonistas de la vitamina K, así como su beneficio clínico.
En el paciente mayor, además, es importante realizar dos consideraciones:
- Deben pautarse los ACOD a las dosis que han demostrado eficacia y beneficio clínico.
- Una valoración geriátrica es de gran ayuda para identificar aquellos pacientes mayores que más se benefician de la anticoagulación (en principio todos, salvo aquellos en situaciones más extremas o expectativa de vida corta).
Referencia
Practical use of Direct Oral Anti coagulants (DOACs) in the older persons with atrial fibrillation
- Bo M, Marchionni N.
- Eur J Intern Med. 2019 Nov 15. pii: S0953-6205(19)30378-4. doi: 10.1016/j.ejim.2019.10.026. [Epub ahead of print].
