En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), la patología coronaria puede variar desde arterias estructuralmente normales a enfermedad coronaria grave. El objetivo de este estudio fue comprobar si una angiografía por tomografía computarizada (TC) puede ser utilizada para excluir las estenosis coronarias ≥ 50% en pacientes con SCASEST.
El ensayo clínico VERDICT (Very Early Versus Deferred Invasive Evaluation Using Computerized Tomography in Patients With Acute Coronary Syndromes; NCT02061891) evaluó los resultados clínicos de los pacientes con SCASEST confirmado aleatorizándose 1:1 a una estrategia de cororonariografía invasiva (CI) muy precoz (en menos de 12 horas) o estándar (48-72 horas). Como un componente observacional del estudio se realizó, de forma ciega, una TC antes de la CI a ambos grupos. El objetivo primario del estudio fue la habilidad del TC para excluir la presencia de estenosis coronarias (≥ 50%) en toda la población, expresado como el valor predictivo negativo (VPN) utilizando la CI como estándar de referencia.
Se realizó TC a 1.023 pacientes – estrategia muy precoz, 2,5 horas (rango intercuartílico [RIC]: 1,8 a 4,2 horas), n = 583; y estándar, 59,9 horas (RIC: 38,9 a 86,7 horas); n = 440 tras el diagnóstico de SCASEST. Se observaron estenosis coronarias ≥ 50% en la TC coronaria en el 68,9% de los pacientes y en el 67,4% por CI. El VPN por paciente de la TC fue del 90,9% (intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 86,8% a 94,1%) y el valor predictivo positivo, sensibilidad y especificidad fueron 87,9% (IC 95%: 85,3% a 90,1%), 96,5% (IC 95%: 94,9% a 97,8%) y 72,4% (IC 95%: 67,2% a 77,1%), respectivamente. El VPN no estuvo influido por las características clínicas del paciente o su perfil de riesgo clínico y fue similar en los grupos de estrategia muy precoz y estándar.
La TC coronaria presenta una alta precisión para excluir la enfermedad coronaria clínicamente significativa en pacientes con SCASEST.
Comentario
El síndrome coronario agudo es un diagnóstico operacional que se establece para aplicar un protocolo de diagnóstico y tratamiento adecuados y rápidos en pacientes que presentan dolor torácico al que se atribuye causa isquémica. La presentación de elevación de ST deriva a la realización de coronariografía urgente en la mayoría de las ocasiones y supone un grupo claramente distinto al SCASEST.
En el SCASEST la presencia de enfermedad coronaria varía ampliamente desde pacientes con coronarias normales a pacientes multivaso con enfermedad grave o incluso oclusiones trombóticas agudas. El diagnóstico se realiza mediante coronariografía, que se realiza con urgencia relativa a perfil de riesgo clínico del paciente.
La TC coronaria ha demostrado un alto VPN en pacientes estables de bajo riesgo y es una técnica de elección para excluir etiología coronaria del dolor torácico en este grupo de pacientes, pero no se ha valorado en el espectro del SCASEST.
El ensayo clínico VERDICT aleatorizó a una cohorte de pacientes con SCASEST a una estrategia de coronariografía muy precoz o estándar sin encontrarse diferencias clínicamente significativas entre ambas. Como un subestudio de este ensayo se realizó TC coronaria antes de la coronariografía invasiva de forma ciega con el objetivo de valorar la capacidad de la TC de excluir estenosis ≥ 50%.
Se encontró al menos una lesión por coronariografía en el 67% de los pacientes presentando la TC coronaria en el contexto del SCASEST un alto VPN (90,9%) para excluir lesiones ≥ 50% (teniendo como referencia la coronariografía invasiva) con solo un 2,4% de falsos negativos que en su mayoría se presentaron en arterias < 2,5 mm. Ni el perfil de riesgo del paciente ni sus características clínicas influyeron en el VPN de la TC coronaria.
Una de las interpretaciones más importantes de este estudio es que la TC coronaria presenta una buena habilidad diagnóstica en una cohorte de pacientes con alta prevalencia de lesiones significativas (más de dos tercios la presentaban en la coronariografía) y no solo en cohortes con baja probabilidad pretest.
Existen ciertas limitaciones que influyen a la hora de interpretar estos resultados. No se realizó TC coronaria a todos los pacientes aleatorizados y aunque las características clínicas de los pacientes con y sin TC fueron parecidas esto podría conllevar sesgos no controlados. Además de ello, la interpretación de la TC se realizó en un laboratorio central (core-lab) y no en el mismo centro, lo cual podría aumentar la precisión diagnóstica y hace que la validez externa del estudio se vea perjudicada.
Aunque el umbral del 50% para determinar la significación angiográfica de una estenosis coronaria es ampliamente aceptado, se ha demostrado que en lesiones no graves una valoración fisiológica (FFR, iFR…) mejora los resultados clínicos y aunque se considera seguro no revascularizar estenosis inferiores del 50%, se echa en falta una valoración fisiológica de estas con el objetivo de acercar más a la práctica clínica habitual. Llama la atención la rapidez con la que se realizó la TC coronaria en el grupo de estrategia muy precoz, siendo realizado en unas 2,5 horas tras el diagnóstico de SCASEST, hecho que quizá no sea reproducible en la mayoría de hospitales de nuestro entorno.
A pesar de todo, este estudio supone un paso hacia delante en la utilización de la TC coronaria. Su alto VPN, también en una cohorte con alta probabilidad de lesiones, puede permitir “ahorrarse” procedimientos invasivos a muchos pacientes y priorizar la utilización de recursos a aquellos con alta sospecha de enfermedad grave.
Quizá la combinación de la valoración coronaria clásica de la TC con técnicas novedosas de valoración de significación fisiológica no invasiva (como el FFR-CT) permita asentarse a la TC coronaria como técnica de primer nivel para el diagnóstico de pacientes con SCASEST.
Referencia
Coronary CT Angiography in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome
- Jesper J. Linde, Henning Kelbæk, Thomas F. Hansen, Per E. Sigvardsen, Christian Torp-Pedersen, Jan Bech, Merete Heitmann, Olav W. Nielsen, Dan Høfsten, Jørgen T. Kühl, Ilan E. Raymond, Ole P. Kristiansen, Ida H. Svendsen, Maria H.D. Vall-Lamora, Charlotte Kragelund, Martina de Knegt, Jens D. Hove, Tem Jørgensen, Gitte G. Fornitz, Rolf Steffensen, Birgit Jurlander, Jawdat Abdulla, Stig Lyngbæk, Hanne Elming, Susette K. Therkelsen, Erik Jørgensen, Lene Kløvgaard, Lia Evi Bang, Peter Riis Hansen, Steffen Helqvist, Søren Galatius, Frants Pedersen, Ulrik Abildgaard, Peter Clemmensen, Kari Saunamäki, Lene Holmvang, Thomas Engstrøm, Gunnar Gislason, Lars V. Køber, Klaus F. Kofoed.
- J Am Coll Cardiol. 2020 Feb, 75 (5) 453-463.
