La estenosis aórtica (EAo) representa la valvulopatía más frecuente en nuestro medio, especialmente en la edad avanzada y constituye tras la cirugía de revascularización coronaria la intervención quirúrgica cardiaca más frecuente en esta población.
Actualmente las recomendaciones para llevar a cabo el reemplazo valvular aórtico (RVA) en nuestros pacientes (bien mediante TAVI o bien mediante cirugía cardiaca) se basan en la presencia de dos criterios: 1) la confirmación de una estenosis aórtica de grado grave (confirmada mediante el gradiente transvalvular medio, velocidad máxima [Vmáx] posvalvular, o el área valvular aórtica [AVA]); 2) la presencia de sintomatología (disnea, angina, síncope) consecuencia de la propia estenosis.
De este modo vemos como la decisión de llevar a cabo el RVA (en lo que al corazón se refiere) únicamente depende de la afectación de la propia válvula aórtica, sin tener en cuenta las posibles repercusiones que esta puede ocasionar en otras partes del mismo. Es así como surge este sistema de clasificación, con el objetivo de evaluar si la presencia de daño cardiaco extravalvular puede tener impacto en la supervivencia y en el pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica grave tras el RVA.
La estratificación de Généreux los pacientes con EAo grave son categorizados en cinco estadios en función del grado de afectación cardiaca extravalvular (imagen 1) que presentan; utilizando para su evaluación la ecocardiografía transtorácica.
Imagen 1. Eur Heart J. 2017 Dec 1; 38(45): 3351–3358.
En el estadio 0 se enmarcan los pacientes con EAo grave sin afectación cardiaca extravalvular; en el estadio 1 los pacientes con EAo grave y disfunción de ventrículo izquierdo (definida por FEVI < 50%, E/e’ > 14, masa VI >115 g/m2 en hombres y > 95 g/m2 en mujeres); en el estadio 2 los pacientes con EAo grave y daño en la aurícula izquierda (volumen > 34 ml/m2), presencia de fibrilación auricular o insuficiencia mitral (al menos moderada); en el estadio 3 los pacientes con EAo grave e insuficiencia tricúspide (al menos moderada), o datos hipertensión pulmonar sistólica (PAPs > 60 mmHg); y en el estadio 4 los pacientes con EAo grave y disfunción de ventrículo derecho (TAPSE < 17 mm, onda S < 9,5 cm/s). Si un paciente presenta criterios para ser encuadrado en varios estadios, prepondera el “peor” de ellos. Estos criterios ecocardiográficos han sido escogidos por su simplicidad de adquisición y ser fácilmente generalizables.
Una vez planteada la hipótesis (por la cual nace este sistema de clasificación) acerca de que la gravedad del daño cardiaco extravalvular podía tener un impacto en el pronóstico a corto-medio plazo de los pacientes con EAo grave, era momento de validar este modelo. Para ello se tomó la población de los estudios PARTNER 2 (n = 1.661 pacientes con EAo grave sometidos a reemplazo valvular aórtico [TAVI 1.107 y cirugía cardiaca 554]) clasificando a los pacientes en los diferentes estadios, de manera que en el: estadio 0 – 2,8% de los pacientes, en el estadio 1 – 12,8% de los pacientes, en el estadio 2 – 50,8% de los pacientes, en el estadio 3 – 24,9% de los pacientes, y en el estadio 4 – 8,7% de los pacientes. Reseñar que los pacientes de esta población eran más mayores y presentaban mayor comorbilidad cuanto mayor estadio presentaban.
En relación a la mortalidad por todas las causas en el primer año (imagen 2), el análisis estadístico mostró, con resultados significativos, que la mortalidad era mayor cuanto mayor era el estadio que presentaba el paciente, es decir, cuanto mayor era la gravedad del daño cardiaco extravalvular. De igual manera, los resultados fueron estadísticamente significativos a un año para la mortalidad por causa cardiovascular.
Imagen 2. Eur Heart J. 2017 Dec 1; 38(45): 3351–3358.
Tras el análisis multivariante se objetivaron dos aspectos: 1) el daño cardiaco extravalvular constituía uno de los predictores más fuertes al año de mortalidad, con un incremento del 40-45% en la mortalidad con cada incremento de estadio; 2) entre los factores predictores de mortalidad al año en los pacientes con EAo grave solo se encontraban el daño cardiaco extravalvular, la fragilidad y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (no así la enfermedad renal crónica, la enfermedad arterial coronaria, etc.).
Comentario
Podemos señalar las siguientes conclusiones:
- Se demuestra la fuerte relación entre el daño cardiaco extravalvular en los pacientes con EAo grave y el pronóstico a un año (tras el remplazo valvular aórtico).
- Se pone de manifiesto la importancia en la precocidad en el diagnóstico de EAo grave, tras objetivarse un incremento del 40-45% de la mortalidad a un año al pasar de un estadio al siguiente.
- El daño cardiaco extravalvular constituye un factor pronóstico mucho más fuerte de efectos adversos a un año, que parámetros universalmente cuantificados como la Vmáx y el AVA.
- El valor pronóstico de este sistema en la supervivencia de los pacientes con EAo grave a un año, es superior a otros predictores bien establecidos como la fragilidad y el STS score por lo que debería ser considerado en futuras recomendaciones para la estratificación del riesgo.
Referencia
Staging classification of aortic stenosis based on the extent of cardiac damage
- Philippe Généreux, Philippe Pibarot, Bjorn Redfors, Michael J. Mack, Raj R. Makkar, Wael A. Jaber, Lars G. Svensson, Samir Kapadia, E. Murat Tuzcu, Vinod H. Thourani, Vasilis Babaliaros, Howard C. Herrmann, Wilson Y. Szeto, David J. Cohen, Brian R. Lindman, Thomas McAndrew, Maria C. Alu, Pamela S. Douglas, Rebecca T. Hahn, Susheel K. Kodali, Craig R. Smith, D. Craig Miller, John G.Webb, and Martin B. Leon.
- European Heart Journal (2017) 38, 3351-3358.
