Los autores de este estudio comparan de forma retrospectiva las características, el éxito del procedimiento y el pronóstico de los pacientes con insuficiencia mitral (IM) y tricúspide (IT) grave concomitante en el registro multicéntrico internacional TriValve y en el registro multicéntrico alemán TRAMI.
Los pacientes del TRAMI (n = 106) fueron a reparación borde a borde mitral transcatéter (TMVR) aislada y los pacientes en el registro TriValve (n = 122) a reparación mitral y tricúspide transcateter (TMTVR) concomitante bajo uso compasivo fuera de guía.
Se analizaron 228 pacientes de los cuales el 93,9% estaba en grado funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA) sin diferencias significativas en el grado de hipertensión pulmonar. La proporción de pacientes con FEVI < 30% fue mayor en el grupo TMVR respecto a TMTVR (34,9% frente a 18,0%; p < 0,001), mientras que la tasa de filtrado glomerular fue menor en el grupo TMTVR. Al alta, la reducción de insuficiencia mitral fue similar en ambos grupos. El éxito del procedimiento mitral (IM < 1+) fue 76% en TriValve y 77% en TRAMI (p = 0,79). El éxito del procedimiento tricúspide (IT < 2) fue de 81% en TriValve. Respecto a la seguridad no existieron diferencias intrahospitalarias en eventos cardiacos mayores o cerebrovasculares.
La mortalidad a 1 año fue 16% en el grupo TMTVR y 34% en el grupo TMVR (p = 0,035, en el análisis de regresión de Cox). En el análisis multivariante después de ajustar por edad, FEVI y filtrado glomerular el tratamiento combinado, la TMTVR se asoció con 2 veces menor riesgo de mortalidad (hazard ratio 0,52; p = 0,02). No existieron diferencias en el porcentaje de grado funcional II NYHA en el seguimiento a 1 año (69,4% frente al 67,0%; p = 0,54). Los autores concluyen que son necesarios estudios aleatorizados que evalúen el tratamiento combinado en el mismo procedimiento (TMTVR) y el tratamiento aislado mitral (TMVR) con posterior reparación tricúspide en caso de persistencia de la misma.
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En el editorial adjunto, Ran Kornouski pone de manifiesto que a pesar de ser el estudio más grande que compara TMTVR frente a tratamiento aislado TMVR en pacientes con enfermedad combinada, las cohortes que se comparan son muy diferentes, ya que el porcentaje de pacientes con disfunción ventricular es más del doble en el grupo TMVR. En segundo lugar, no es un estudio aleatorizado. Además, el valor pronóstico del tratamiento combinado no ha sido definido. Sugiere que el momento para intervenir mediante técnicas borde a borde aún esta por definir y hay grupos que argumentan que para ver el impacto pronóstico y la respuesta de la insuficiencia tricúspide tras la TMVR podríamos evaluar a los pacientes entre 1 y 3 meses, de modo que no se realicen reparaciones tricúspides innecesarias.
Comentario
La prevalencia de la insuficiencia tricúspide esta ligada a la edad y al sexo, y en la población mayor de 65 años se espera se doble en las tres próximas décadas, por lo tanto, la IT va ser un problema importante de salud pública en el futuro.
La IT esta asociada a una elevada mortalidad y morbilidad de forma independiente a la función ventricular y a la hipertensión pulmonar. Las opciones terapéuticas clásicas incluyen tratamiento diurético y cirugía. La cirugía cardiaca aislada de la válvula tricúspide (VT) tiene una elevada mortalidad entre 8-10%, según distintas series quirúrgicas.
El tratamiento percutáneo borde a borde en la válvula mitral (VM) ha demostrado ser una opción efectiva y segura en pacientes de alto riesgo con IM grave. Recientemente, la reparación percutánea borde a borde en la VT ha sido empleada con resultados prometedores. Un análisis muy reciente que compara los pacientes del registro TriValve con una cohorte de pacientes con IT grave tratada médicamente mediante propensity score maching ha demostrado que el tratamiento transcateter está asociado con mayor supervivencia y menor número de hospitalizaciones en el seguimiento a 1 año, fundamentalmente si el procedimiento es exitoso.
Dado que la IM y la IT a veces coexisten y que el tratamiento de ambas válvulas está indicado durante la cirugía mitral, no está claro si ambas deberían ser tratadas simultáneamente mediante el abordaje percutáneo. El abordaje más conservador por etapas evita prolongar el tiempo del procedimiento mitral y puede reducir procedimientos tricúspides innecesarios en casos en que la IT mejore. Diferentes estudios muestran hasta un 30% de pacientes que mejoran su grado de IT tras la reparación percutánea mitral debido a la reducción de la hipertensión pulmonar y a la mejoría del gasto cardiaco.
Por otra parte, estudios previos de TMVR han demostrado que la presencia de IT al tiempo de la intervención empeora el pronóstico y la mortalidad. Además, un segundo procedimiento requiere otro ingreso con anestesia y una segunda intubación en una población de muy alto riesgo, con un mayor coste. Los autores concluyen que existe un claro beneficio en la mortalidad a 1 año para el tratamiento combinado TMTVR, existiendo una separación clara de las curvas desde el inicio, implicando un riesgo el posponer la intervención.
El trabajo presentado es pionero en este campo con gran potencial clínico, ya que vislumbra la optimización del tratamiento transcatéter, pero debemos esperar la publicación de estudios aleatorizados que indiquen un beneficio en la supervivencia de la técnica combinada. A la espera de estos estudios aleatorizados debemos realizar una evaluación cuantitativa exhaustiva del grado de insuficiencia mitral y tricúspide en el estudio basal de cada paciente y tomar la decisión del tipo de estrategia de forma individualizada. Cuando la lesión más predominante sea una IM grave (grado 4) con IT grave, posiblemente de entrada lo más sensato es realizar el tratamiento mitral y esperar unos meses para ver cómo evoluciona la IT. Sin embargo, aquellos pacientes con menor grado de IM (grado 3) e IT grave o masiva en el estudio basal, posiblemente son los que de entrada van a precisar un tratamiento combinado en el mismo procedimiento, ya que ante un defecto de coaptación tricúspide tan importante son pocas las posibilidades de mejoría y existe un gran número de estudios que nos indican que la IT confiere un mal pronóstico de forma independiente.
Como norma general de forma basal y tras la reparación mitral transcatéter, debemos revisar a nuestros pacientes entre 1 y 3 meses tras el implante. Se debe realizar una medición exhaustiva del grado de IM residual, así como del grado de IT por métodos semicuantitativos y cuantitativos, idealmente deberíamos instaurar en todos los laboratorios de imagen la nueva clasificación de la IT que establece dos nuevos grados de gravedad (masiva y torrencial) basados en la medición de la vena contracta y del orificio efectivo regurgitante, de esta forma podremos lograr una mejor estratificación del grado de IT y de nuestros resultados respecto al estudio basal. Esta nueva clasificación ha demostrado que tiene una clara relación con el pronóstico, por lo tanto es vital la instauración de la misma en todos los laboratorios de imagen cardiaca.
Referencia
- Mehr M, Karam, N, Taramasso M, Ouarrak T, Schneider S, Lurz P von Bardeleben RS,Fam N, Pozzoli A, Lubos E, Boekstegers P, Schillinger W, Plicht B,Eggebrecht H, Baldus S, Senges J, Maisano F.
- DOI: 10.1016/j.jcin.2019.10.023
