Documento elaborado por la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) que establece una serie de recomendaciones iniciales respecto al uso de oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) en pacientes con COVID-19.
Respecto a la indicación del ECMO veno-venoso (ECMO-VV) en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) refractario, la ELSO recomienda la utilización de los criterios del ensayo EOLIA (ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS), con el criterio predominante una PaO2/FiO2 inferior a 100 mmHg. Estos criterios incluyen aquellos pacientes con ventilación mecánica invasiva inferior a 7 días con FiO2 ≥ 0,80, volumen tidal 6 ml/kg de peso ideal y PEEP ≥ 10 cmH2O, que persistan con una PaO2/FiO2 < 50 mmHg durante más de 3 horas, < 80 mmHg durante más de 6 horas o un pH < 7,25 y PaCO2 ≥ 60 mmHg durante más de 6 horas con una frecuencia respiratoria hasta 35 rpm, ajustada para una presión plateau ≤ 32 cmH2O. Se recomienda que si los pacientes cumplen los criterios, el implante de ECMO no se retrase.
El ECMO-VA puede ser necesario cuando existe una situación de compromiso circulatorio secundario a disfunción cardiaca, y la ELSO recuerda que la realización de un ecocardiograma para identificarlo es fundamental ante casos de inestabilidad hemodinámica. El uso de ECMO-VA en la parada cardiorrespiratoria (PCR) refractaria o E-CPR durante la pandemia por COVID-19, se podría considerar en centros expertos.
El uso de ECMO en pacientes COVID-19 se deja a responsabilidad del centro implantador, con una reevaluación continua teniendo en cuenta la presión asistencial, la disponibilidad de personal entrenado y de dispositivos ECMO, así como políticas gubernamentales y hospitalarias locales.
Ante la previsión de una limitación de recursos durante la pandemia por severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), es razonable dar prioridad a aquellos pacientes más jóvenes y con menos comorbilidades que puedan limitar su pronóstico.
Se recomienda aplicar las contraindicaciones estándar del ECMO: enfermedad terminal, comorbilidad grave que limite el pronóstico, daño grave del sistema nervioso central o la existencia de orden de no reanimar. Respecto a la edad, se debe considerar la edad avanzada como una contraindicación al equilibrar disponibilidad de recursos con el potencial beneficio. Se recomienda excluir a pacientes con más de 7 días de ventilación mecánica, así como aquellos que presenten la combinación de edad avanzada, múltiples comorbilidades y fallo multiorgánico.
La terminación de la terapia con ECMO debido a futilidad debe plantearse cuando se objetive una ausencia de recuperación cardiaca o pulmonar tras aproximadamente 21 días, y esto es especialmente relevante en época de saturación de recursos.
Respecto a los centros con capacidad de implante de ECMO, se recomienda concentrar a los pacientes en hospitales de alto volumen y experiencia, y estos hospitales tendrán que proporcionar atención a centros secundarios. La ELSO recomienda no comenzar programas de ECMO en nuevos centros con el único propósito de tratar pacientes con COVID-19.
El personal que aplica la terapia ECMO en pacientes COVID-19 debe acogerse a las recomendaciones establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para prevenir la transmisión de la infección.
Por último, la ELSO insta a los centros implantadores a registrar todos los pacientes COVID-19 tratados mediante ECMO, con el fin de poder proporcionar a los centros miembros los resultados actualizados y en tiempo real.
Comentario
El ECMO-VV constituye una herramienta de soporte respiratorio en pacientes con SDRA refractario a otras terapias. Su beneficio en la supervivencia ha sido controvertido y en la actualidad no está claramente demostrado1. Esta terapia se ha usado previamente en otras epidemias por virus respiratorios con la gripe A H1N1 u otros coronavirus como el middle east respiratory syndrome (MERS), con resultados esperanzadores.
El uso de ECMO-VA también puede ser necesario para proporcionar soporte circulatorio y respiratorio en casos de shock en el contexto de SDRA (aturdimiento miocárdico en el contexto de sepsis, miocardiopatía de estrés), shock cardiogénico en pacientes cardiópatas infectados, por afectación miocárdica directa viral (como es el caso de la miocarditis), o incluso en casos de PCR refractaria.
La infección por el virus SARS-CoV-2 presenta una evolución grave en un porcentaje importante de pacientes (15-20% de los casos), requiriendo ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) entre 5-15% según las series. La necesidad de ECMO-VV reportada hasta ahora durante la pandemia es baja (entre 2,9-4% de los pacientes ingresados en UCI) y el uso del ECMO-VA se ha reportado en casos esporádicos2. En la actualidad, la mortalidad de pacientes con COVID-19 y SDRA refractario tratados con ECMO parece elevada, alcanzando hasta un 82,3% en series publicadas en China3. El inicio precoz del ECMO cuando está indicado es fundamental para mejorar los resultados, y es algo que recomiendan precisamente desde China para conseguir mayor éxito de la terapia4.
Cada vez disponemos de más información respecto a la relación entre COVID-19 y la enfermedad cardiovascular. Los pacientes cardiópatas tienen mayor riesgo de infección y peor pronóstico, y por otra parte, la infección puede conllevar manifestaciones cardiovasculares que en ocasiones conducen a un shock cardiogénico, como infarto agudo de miocardio (IAM), miocarditis fulminante, arritmias ventriculares o tromboembolismo pulmonar (TEP). En el caso de los cardiólogos, es fundamental prever la posible necesidad de uso de ECMO-VA en pacientes COVID-19 con shock refractario.
La complejidad del ECMO requiere un equipo bien cualificado en el manejo de esta terapia, por lo tanto, su uso debe limitarse a centros expertos de alto volumen, y más en una situación de pandemia en la que la disponibilidad de recursos puede ser limitada. Las indicaciones de esta terapia, así como la retirada de la misma, pueden diferir en situaciones de limitación de recursos, y los centros implantadores deben estar preparados para adaptarse a los diferentes escenarios5,6.
Es fundamental disponer de recomendaciones de organizaciones como la ELSO que apoyen a los médicos en las decisiones durante esta época complicada. Así mismo, es preciso compartir la experiencia y los resultados del ECMO en pacientes COVID-19 de forma que se pueda aplicar esta terapia con la mejor evidencia posible durante la pandemia.
Se echa de menos recomendaciones respecto al uso de ECMO como puente a trasplante, ya sea cardiaco o pulmonar, en pacientes que no recuperan la función del órgano. El trasplante durante la epidemia también es un tema controvertido, y podría plantearse tras haber pasado 14 días del diagnóstico de COVID-19, siempre que se confirme la negatividad de la infección mediante dos pruebas.
En conclusión, el ECMO podría ser una parte integral de la atención crítica brindada a pacientes con enfermedad refractaria por SARS-CoV-2 en centros con experiencia avanzada.
Los puntos clave para garantizar los mejores resultados clínicos de soporte con ECMO en pacientes con COVID-19 son la adecuada planificación y provisión de recursos de ECMO en centros expertos siguiendo modelos hub-and-spoke para abarcar la atención de todos los pacientes, una cuidadosa selección de los pacientes candidatos, la estricta adherencia a los protocolos de control de infección para garantizar la seguridad, así como un adecuado protocolo de desconexión tanto en casos de mejoría como de no recuperación en un periodo de tiempo razonable.
Referencia
Initial ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure
- Bartlett RH, Ogino MT, Brodie D, McMullan DM, Lorusso R, MacLaren G, Stead CM, Rycus P, Fraser JF, Belohlavek J, Salazar L, Mehta Y, Raman L, Paden ML.
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