El manejo actual de pacientes con fibrilación auricular (FA) está limitado por un infradiagnóstico, la falta de adherencia a las guías de práctica clínica y una baja consideración de las preferencias del paciente, por lo tanto, se requiere un abordaje integrado holístico para el manejo de la FA.
El objetivo de este estudio fue determinar si una estrategia de manejo integrado de la FA con un sistema de telemedicina (mHealth) podría reducir los eventos adversos relacionados con la FA comparado con el tratamiento habitual.
En este ensayo clínico agrupado de pacientes con FA mayor de 18 años se incluyeron pacientes de 40 ciudades de China. El reclutamiento comenzó el 1 de junio de 2018 finalizando el seguimiento el 16 de agosto de 2019. Los pacientes con FA fueron aleatorizados a una estrategia de cuidados habituales o a una basada en una aplicación móvil de FA (mAFA) que incorporaba la ruta “ABC”, por sus siglas en inglés: A: evitar ictus, B: mejor manejo de síntomas y C: Reducción de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades. El objetivo primario fue un combinado de ictus/tromboembolismo, mortalidad por cualquier causa y rehospitalización. La rehospitalización de forma aislada fue un objetivo secundario. Los eventos cardiovasculares fueron evaluados mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox tras un ajuste por riesgo basal.
Se incluyeron 1.646 paciente en la rama de mAFA (edad media 67 años, 38% mujeres) con un seguimiento medio de 262 días y 1.678 pacientes a la rama de cuidados habituales (edad media 70 años, 38% mujeres) con una media de seguimiento de 291 días. La incidencia del objetivo primario (de ictus/tromboembolismo, mortalidad por cualquier causa y rehospitalización) fue menor en la rama de mAFA comparada con los cuidados habituales (1,9% frente al 6,0%; riesgo relativo [RR] 0,39; intervalo de confianza al 95% [IC 95%] 0,22-0,67; p < 0,001). La incidencia de rehospitalización fue menor en la rama mAFA (1,2% frente al 4,5%; RR 0,32; IC 95%: 0,17-0,60; p < 0,001). El análisis de subgrupos por sexo, edad, tipo de FA, escalas de riesgo y comorbilidades demostró menores RR para el objetivo primario de forma consistente para los pacientes del grupo mADA comparados con cuidados habituales (p < 0,05 para todos).
Un sistema integrado y holístico para el tratamiento de la FA, basado en la tecnología mHealth, reduce los riesgos de rehospitalización y de eventos clínicos adversos.
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Comentario
La FA es una de las cardiopatías más frecuentes en la población general y una de las primeras causas de ictus y demencia. Supone una de las mayores causas de morbimortalidad en la población, tanto por sus consecuencias directas como por su asociación a otras comorbilidades.
El desarrollo de procesos asistenciales, consultas específicas y unidades multidisciplinares ha mejorado significativamente el manejo de esta patología, permitiendo un mejor tratamiento y mejorando la calidad de vida y tasa de reingresos de estos pacientes, sin embargo, aún existen áreas de mejora, en especial en cuanto a la adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica.
Las nuevas tecnologías permiten mejorar el abordaje de los pacientes al realizarse de forma telemática controles, cambios de tratamiento o recomendaciones higiénico-dietéticas. Los sistemas de guiado a la toma de decisiones, las alarmas automáticas o la automedición de constantes por parte de los pacientes, han demostrado mejorar los resultados clínicos en múltiples patologías y disminuyen a medio plazo el consumo de recursos. El uso generalizado de smartphones y una interfaz amigable de fácil utilización hace que sistemas de telemedicina como el que se presenta en este estudio sean aplicables a gran parte de la población.
En este ensayo clínico, se evalúa la eficacia de un sistema de telemedicina, basado en tecnología móvil, para el manejo de los pacientes con fibrilación auricular con un abordaje multidisciplinar que involucra tanto a atención primaria como a otros especialistas con tres claros objetivos: A) evitar ictus, B) control de síntomas y C) reducción de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades.
Así, la aplicación de este sistema recomienda ajustes de dosis de anticoagulantes en función de las recomendaciones actuales o reevalúa periódicamente el riesgo de sangrado en función de nuevas comorbilidades o datos de laboratorio de forma automática. También se recomienda ajustes de dosis de antiarrítmicos o fármacos bradicardizantes en función de mediciones que los mismos pacientes realizan por pletismografía desde los dispositivos móviles. Los pacientes pueden informar de eventos desde cuestionarios de la aplicación y los médicos comunicarse con los pacientes por si existiesen necesidades de visitas presenciales o nuevas pruebas complementarias.
Se incluyeron más de 1.700 pacientes en la rama de manejo con telemedicina y un número similar con manejo tradicional en unos 40 hospitales chinos con un objetivo primario a un seguimiento de aproximadamente un año de rehospitalización, mortalidad total e ictus.
Los resultados más importantes fueron:
- El uso del sistema de telemedicina disminuyó en 3 veces (1,9% frente al 6,0%) el objetivo primario de rehospitalización/ictus/mortalidad total y en casi 4 veces (1,2% frente al 4,5%) el de rehospitalización.
- El beneficio clínico se mantuvo en todos los subgrupos analizados y fue independiente del riesgo basal.
Este ensayo clínico demuestra, ya no el potencial, sino una gran utilidad clínica real del establecimiento de procesos asistenciales que aprovechen las posibilidades que aporta la telemedicina y el uso de dispositivos móviles. La generalización de este enfoque en el manejo de los pacientes diseñando sistemas específicos para cada medio e involucrando a varios niveles asistenciales y especialidades puede suponer un cambio en la organización de gran parte del sistema sanitario.
Sin embargo, estos resultados habrán de ser confirmados en otros escenarios. El estudio fue realizado en China, con un sistema sanitario y una población significativamente distinta a la de países occidentales, y en hospitales y centros de salud con alta experiencia investigadora, por lo tanto, estos resultados deben ser tomados con precaución y confirmarse en nuestro medio antes de aplicarlos demasiado pronto con el riesgo de consumir recursos fútilmente.
Referencia
Mobile Health Technology to Improve Care for Patients With Atrial Fibrillation
- Guo Y, Lane DA, Wang L, Zhang H, Wang H, Zhang W, Wen J, Xing Y, Wu F, Xia Y, Liu T, Wu F, Liang Z, Liu F, Zhao Y, Li R, Li X, Zhang L, Guo J, Burnside G, Chen Y, Lip GYH; mAF-App II Trial Investigators.
- J Am Coll Cardiol. 2020;75(13):1523–1534. doi:10.1016/j.jacc.2020.01.052.
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