Estudio observacional que investiga la asociación entre la hipertensión pulmonar de esfuerzo (HPes), medida de forma invasiva con ergoespirometría, y la aparición de eventos cardiovasculares adversos en el seguimiento, en pacientes con disnea de esfuerzo y fracción de eyección conservada (FEc).
Se analizaron 714 pacientes con FEc en los que se había realizado prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) mediante cicloergoespirometría como estudio de disnea de esfuerzo en el Hospital General de Massachusetts entre 2006 y 2017. En todos los pacientes se había realizado una monitorización hemodinámica invasiva mediante catéter Swan-Ganz y arteria radial, lo cual permitía calcular la relación entre la presión arterial pulmonar media (PAP) y el gasto cardiaco (GC) minuto a minuto. Se definió la HPes cuando la pendiente PAP/GC (PAP/CO slope) era > 3 mmHg/l/min. El objetivo primario fue la hospitalización por causa cardiovascular o mortalidad por todas las causas.
La media de edad de los pacientes fue de 57 años y el 59% eran mujeres. 296 participantes (el 41%) presentaron una pendiente PAP/GC anormal con el esfuerzo (> 3 mmHg/l/min). Tras un seguimiento medio de 3,7 ± 2,9 años se registraron 208 eventos (ingresos de causa cardiovascular o muerte). Los individuos con pendiente PAP/GC anormal presentaron el doble de riesgo de eventos cardiovasculares, tras el ajuste multivariante (hazard ratio [HR] 2,03; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,48-2,78; p < 0,001). Esta asociación de la pendiente anormal con los eventos cardiovasculares persistía de forma significativa tras excluir los pacientes con HP de reposo (n = 146; HR 1,75; IC 95%: 1,21-2,54; p = 0,003). Los componentes pre y poscapilar que contribuyen a la HP de esfuerzo se relacionaron de forma independiente con la aparición de eventos adversos.
Por lo tanto, la hipertensión pulmonar de esfuerzo se asocia de forma independiente con la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes estudiados por disnea de esfuerzo. Estos hallazgos aportan mayor valor a la evaluación hemodinámica de la HP con el esfuerzo, sin tener que limitarse el estudio a las mediciones en reposo. Se requiere mayor investigación para determinar si la HP desenmascarada por el ejercicio puede ser utilizada para guiar estrategias terapéuticas.
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Comentario
La hipertensión pulmonar (HP) ensombrece el pronóstico de múltiples enfermedades cardiovasculares y se asocia a un incremento de la morbimortalidad independientemente de su etiología. Tradicionalmente se ha definido la HP como la PAP media (PAPm) ≥ 25 mmHg medida en reposo mediante cateterismo derecho, sin embargo, las nuevas recomendaciones publicadas recientemente utilizan una PAPm ≥ 20 mmHg para la definición de HP, debido a que valores mayores a este se alejan de la normalidad y a que el pronóstico empeora con PAPm entre 21-24 mmHg1. La HP de esfuerzo (HPes) se definió en su momento como PAPm > 30 mmHg, sin embargo este criterio fue abandonado después de la Conferencia de Dana Point en 2008 debido a que la PAPm podía verse incrementada de forma fisiológica por el aumento del gasto cardiaco con el ejercicio y, por lo tanto, un valor de corte único no podía definir la HP de esfuerzo2. Actualmente hay un reconocimiento cada vez mayor de que el aumento de la presión pulmonar se debe establecer en relación al correspondiente aumento del gasto cardiaco (GC) durante el ejercicio. En este sentido hay estudios que confirman que una relación PAP/GC (PAP/CO slope) > 3 mmHg/l/min supone un aumento patológico de la presión pulmonar con el esfuerzo3. Se sabe que la HP de esfuerzo predice la aparición posterior de HAP en pacientes con esclerosis sistémica, por ejemplo. Si esto es extrapolable a otro tipo de pacientes se desconoce. El objetivo del estudio presentado fue correlacionar la respuesta vascular pulmonar al ejercicio en un amplio grupo de pacientes estudiados por disnea, con la aparición de eventos adversos en el seguimiento.
Se incluyeron 714 participantes con FEc en los que se había realizado PECP como estudio de disnea de esfuerzo en el Hospital General de Massachusetts entre 2006 y 2017. En todos los pacientes se insertó un catéter de arteria pulmonar a través de la vena yugular interna y un catéter para monitorización de la presión arterial sistémica por arteria radial. Posteriormente realizaron cicloergoespirometría usando una rampa continua de 5-15 W/min. Se realizaron mediciones hemodinámicas en reposo y durante el ejercicio, incluido cálculo del GC por método de Fick. La HP de reposo se definió como PAPm > 20 mmHg y se consideró una elevación patológica de la PAP con el esfuerzo (HPes) cuando la pendiente PAP/GC era > 3 mmHg/l/min. El objetivo primario fue un combinado de ingresos de causa cardiovascular o muerte durante el seguimiento.
De los participantes con disnea de esfuerzo que se sometieron a la prueba el 59% fueron mujeres, y la media de edad 57 ± 16 años. 296 pacientes (el 41%) presentaron HP con el esfuerzo (definida como pendiente PAP/GC > 3 mmHg/l/min), basándose en una media de 10 mediciones por sujeto. 184 participantes (26%) presentaron HP de esfuerzo, teniendo una PAP normal en reposo. Los pacientes con HP de esfuerzo eran más mayores y tenían mayor comorbilidad: diabetes (22% frente al 12%), insuficiencia cardiaca (20% frente al 7%), EPOC (18% frente al 5%) y neumopatía intersticial (13% frente al 6%; p < 0,05 en todas). El NT-proBNP medio fue de 154 pg/ml en los pacientes con pendiente PAP/GC anormal, y de 52 pg/ml en los que tenían pendiente PAP/GC normal (p < 0,001). Los pacientes con pendiente PAP/GC anormal tenían menor consumo de oxígeno pico, menor gasto cardiaco y peor función sistólica de ventrículo derecho e izquierdo.
Después de un seguimiento medio de 3,7 ± 2,9 años desde la PECP, 167 pacientes presentaron hospitalización de causa cardiovascular y 80 murieron (39 ingresaron y después murieron, por lo tanto 208 experimentaron el objetivo combinado de hospitalización o muerte). Los pacientes con pendiente PAP/GC elevada tuvieron una peor supervivencia libre de eventos comparado con los que la tenían normal (p log-rank < 0,0001). Tanto los pacientes con HP de reposo como los pacientes con HP únicamente de esfuerzo tenían peor supervivencia libre de eventos, comparado con los que no tenían HP. En el modelo multivariante de Cox, la pendiente PAP/GC elevada se asoció con un riesgo mayor del doble de hospitalización cardiovascular o muerte (HR 2,03; IC 95%: 1,48-2,78; p < 0,001). Se analizaron también de forma separada los componentes de la PAP con el esfuerzo: gradiente transpulmonar (GTP) y presión capilar pulmonar (PCP). En el modelo multivariante, tanto la pendiente GTP/GC como PCP/GC se asociaron de forma independiente con el objetivo primario de muerte u hospitalización, es decir, el componente pre y poscapilar de la HP se asocia independientemente con peor pronóstico.
El estudio presentado sirve para demostrar varias cosas. La HP de esfuerzo se asocia con mayor edad y comorbilidad y con peor capacidad funcional con el esfuerzo. Además, la presencia de HP de esfuerzo predice peor supervivencia libre de eventos cardiovasculares. Este pronóstico adverso persiste en la HP de esfuerzo incluso cuando no hay HP en reposo. Si bien es cierto que la HP de reposo tiene aún peor pronóstico. Todo ello sugiere que el ejercicio puede desenmascarar una respuesta vascular pulmonar anormal en pacientes en estudio por disnea de esfuerzo, y que tal vez habría que considerar reintroducir una definición de HP de esfuerzo en futuras guías de HP. La técnica empleada en este estudio para la monitorización de la PAP y el GC resulta muy invasiva (catéter de Swan-Ganz y arteria radial en todos los pacientes), y ello dificulta su aplicabilidad en la práctica clínica diaria. En este sentido, se deben implementar técnicas menos invasivas (como el ecocardiograma de esfuerzo) para medir de forma más sencilla la pendiente PAP/GC (si bien puede que se pierda precisión).
Una de las principales limitaciones de este estudio es que se basa en mediciones realizadas en una única PECP, sin haberse realizado nuevas mediciones seriadas en el tiempo que hubiesen ayudado a caracterizar la historia natural de la HP de esfuerzo, su pronóstico a largo plazo y su relación con la aparición de HAP. Ya se están llevando a cabo trabajos en este sentido4.
En mi opinión, se trata de un estudio muy interesante que nos debe hacer plantearnos la posibilidad de HP de esfuerzo en el perfil de pacientes con disnea y FE conservada (muchas veces mayores, obesos, con hipertensión arterial, diabetes mellitus, neumopatías, etc.). Hasta ahora no ha existido un criterio claro para definir la HP de esfuerzo, y por eso ese concepto ha perdido valor. La pendiente PAP/GC parece un buen parámetro para su evaluación con el esfuerzo, y el valor > 3 mmHg/l/min un punto de corte adecuado. Es cierto que esta medición resulta invasiva para ser aplicada en el día a día lo cual requerirá nuevas técnicas de monitorización y uso de ecocardiograma para simplificar las mediciones. Este trabajo deja claro que la HP de esfuerzo por sí misma es un marcador de mal pronóstico, incluso en ausencia de HP de reposo. Si la identificación de esta patología permitirá optimizar el tratamiento de nuestros pacientes o establecer dianas terapéuticas efectivas para mejorar su pronóstico es algo que aún está por ver.
Referencia
Exercise Pulmonary Hypertension Predicts Clinical Outcomes in Patients with Dyspnea on Effort
- Jennifer E. Ho, Emily K. Zern, Emily S. Lau, Luke Wooster, Cole S. Bailey, Thomas Cunningham, Aaron S. Eisman, Kathryn M. Hardin, Robyn Farrell, John A. Sbarbaro, Mark W. Schoenike, Nicholas E. Houstis, Aaron L. Baggish, Ravi V. Shah, Matthew Nayor, Rajeev Malhotra, Gregory D. Lewis.
- DOI: 10.1016/j.jacc.2019.10.048.
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