Los pacientes mayores se encuentran a menudo infrarrepresentados en los estudios que abordan el impacto pronóstico del implante de un desfibrilador automático implantable (DAI).
En este trabajo se estudiaron la mortalidad por cualquier causa, las tasas de descarga apropiada del DAI y el aumento o ganancia potencial en la supervivencia tras una descarga, en una población ≥ 75 años, según la estratificación de riesgo aportada por el índice de comorbilidad de Charlson (Charlson Comorbidity Index, CCI, por sus siglas en inglés).
La indicación de DAI se basa en el beneficio pronóstico derivado de su implante, al disminuir la probabilidad de muerte súbita, tal y como demuestran distintos estudios, y como se recoge también en las guías de práctica clínica. Sin embargo, el porcentaje de pacientes mayores incluidos en estos trabajos es bajo. Por otro lado, en pacientes de edad avanzada, la prevalencia de las distintas comorbilidades es mayor, asociando un impacto negativo en términos de morbimortalidad, pudiendo por tanto aumentar el riesgo competitivo con la muerte arrítmica y, en consecuencia, disminuir la efectividad de las terapias del DAI.
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Este trabajo tuvo por objetivo evaluar si el CCI podría estratificar y condicionar el beneficio derivado del implante de un DAI en pacientes mayores. Para ello, Poupin et al., realizaron un estudio de carácter retrospectivo y unicéntrico, incluyendo de forma consecutiva, entre enero de 2009 y julio de 2017, pacientes ≥ 75 años a los que se implantó un DAI, y que se emparejaron (por sexo, indicación primaria o secundaria, y por indicación también de terapia de resincronización cardiaca [TRC]) con pacientes < 75 años (grupo control) sometidos al implante del dispositivo en el mismo periodo de tiempo, en una proporción 1:2. Se utilizó el CCI para caracterizar el acúmulo de comorbilidades, identificándose tres grupos: CCI 0-1; CCI 2-3; CCI ≥ 4.
Se incluyeron 121 pacientes ≥ 75 años (edad media 78,0 ± 2,6 años, 83% varones) en el momento del implante del dispositivo, el 74% de ellos por prevención primaria y el 51% asociado a TRC. No hubo diferencias en cuanto a edad, sexo, índice de masa corporal y clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) entre los tres grupos según su CCI. Los pacientes con mayor CCI tenían más habitualmente diabetes, enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica, y cáncer, así como menores cifras de hemoglobina, mayores de péptidos natriuréticos (NT-proBNP) y peor función renal.
Los pacientes mayores se compararon con 242 controles (edad media 66,1 ± 5,2 años, 83% varones). En comparación con estos, los pacientes mayores tenían más habitualmente y de forma significativa historia previa de cáncer, deterioro cognitivo leve, valores mayores de NT-proBNP y un intervalo PR mayor en el electrocardiograma.
La mediana de seguimiento fue de 4,3 (2,3-6,5) años para el grupo de pacientes ≥ 75 años y de 4,8 (3,0-6,6) para el grupo control (p = 0,11). 47 (38,8%) pacientes mayores fallecieron durante el seguimiento, de los cuales 13 (26,5%) tenían CCI 0-1, 16 (34,8%) un CCI 2-3, y 18 (38,8%) un CCI ≥ 4. La causa más frecuente de muerte fue insuficiencia cardiaca (51%), mayor entre los pacientes con CCI 2-3 y ≥ 4. La mediana de supervivencia fue superior a 6 años en el grupo control, y también entre los pacientes mayores con CCI ≤ 1, de 5,7 años para aquellos con CCI 2-3, y 2,7 años para aquellos con CCI ≥ 4. Además, las tasas de mortalidad a 1 y 5 años para cada uno de los subgrupos de pacientes mayores fue significativamente diferente: CCI ≤ 1: 4,4 ± 3,0% y 21,9 ± 8,0%; CCI 2-3: 12,3 ± 4,7% y 43,5 ± 8,9%; CCI ≥ 4: 23,1 ± 8,3% y 71,0 ± 9,8%. Así, la mortalidad fue significativamente superior entre los pacientes con mayor comorbilidad en comparación con los pacientes con CCI 0-1 (hazard ratio [HR] 3,45; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,65-7,21; p = 0,001) y aquellos con CCI 2-3 (HR 2,43; IC 95%: 1,25-4,72; p = 0,009). En el grupo control, por su parte, la mortalidad a 1 y 5 años fue de 9,1 ± 1,9% y 27,8 ± 3,3%, respectivamente. La mortalidad entre los pacientes mayores con CCI ≤ 1 y el grupo control no fue significativamente diferente (HR 1,04; IC 95%: 0,56-1,92; p = 0,91). En el análisis multivariante, solo un CCI score ≥ 4 (HR 2,91; IC 95%: 1,37-6,20; p = 0,006) y un valor de creatinina ≥ 177 μmol/l (HR 2,75; IC 95%: 1,20-6,32; p = 0,02) se asociaron de forma independiente con la mortalidad por cualquier causa tras el implante de un DAI. Además, la incidencia acumulada de la primera terapia apropiada no fue significativamente diferente entre los tres subgrupos de pacientes mayores (si bien los pacientes con mayor comorbilidad tuvieron menos descargas apropiadas); solo el implante como prevención secundaria se asoció significativamente con una mayor tasa de terapia apropiada (HR 3,13; IC 95%: 1,41-6,95; p = 0,005).
Por último, la mediana de supervivencia potencial ganada, definida como la prolongación de la vida después de una descarga apropiada y exitosa del DAI, fue > 5,0 (1,9; –); 4,7 (1,2; –) y 1,4 (0,4; 2,5) años en los tres subgrupos de pacientes mayores respectivamente (p = 0,01) y de 5,7 (2,49; −) años en el grupo control.
Comentario
Este estudio aborda el valor pronóstico de implementar una valoración de la comorbilidad (mediante el CCI) en pacientes ≥ 75 años a los que se implanta un DAI. El hallazgo principal es que el beneficio pronóstico derivado del implante de este dispositivo es heterogéneo en el paciente mayor, de tal forma que la supervivencia en pacientes ≥ 75 años con poca comorbilidad (CCI ≤ 1) fue similar a la de pacientes más jóvenes (en este estudio, edad media 66 ± 5 años), mientras que los pacientes con mayor comorbilidad (CCS ≥ 4) tuvieron un riesgo de mortalidad por todas las causas claramente superior durante el seguimiento en comparación con los pacientes con menor comorbilidad (CCS ≤ 1). También los pacientes con mayor comorbilidad tuvieron menor incidencia acumulada de la primera terapia apropiada y ganancia potencial de supervivencia.
Estos hallazgos son importantes porque el paciente mayor presenta, con frecuencia, varias comorbilidades. Este estudio muestra que el CCI podría ser una herramienta sencilla y útil, que permitiera identificar y seleccionar aquellos pacientes mayores que más se beneficiarían del implante de un DAI, evitando su indicación en pacientes en que no va a mejorar su pronóstico.
En este estudio de pacientes mayores, las comorbilidades mostraron tener gran impacto pronóstico tras el implante de un DAI. Una puntuación CCI ≥ 4 se asoció de forma significativa con mayor mortalidad por todas las causas y también menor beneficio en términos de ganancia de supervivencia tras una terapia adecuada.
Referencia
- Poupin P, Bouleti C, Degand B, Paccalin M, Le Gal F, Bureau ML, Alos B, Roumegou P, Christiaens L, Ingrand P, Garcia R.
- Int J Cardiol. 2020 Mar 26. pii: S0167-5273(20)30406-X. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.03.060. [Epub ahead of print].
