En las guías de síndrome coronario agudo sin elevación del ST de 2015, la Sociedad Europea de Cardiología publicó un protocolo de seriación rápida de troponina de alta sensibilidad. Según este documento, se realiza un control de troponina a la llegada del paciente a urgencias y una segunda determinación tan solo una hora después, de modo que un porcentaje importante de pacientes tengan una estancia en urgencias de no más de 2-3 horas.
Este protocolo se ha validado principalmente con pacientes de Europa, América y Australasia, mostrando una incidencia muy baja de eventos cardiovasculares y mortalidad. No obstante, en algunas publicaciones se ha estimado que su muestra podría ser representativa únicamente del 15% de la población mundial. Por ello, existen dudas al respecto del rendimiento del algoritmo fuera del contexto clínico estudiado.
En el presente estudio se busca dilucidar la fortaleza del protocolo de troponina 0/1 y hasta qué punto es extrapolable a situaciones diferentes a las planteadas en su validación inicial. A tal fin se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Embase, Scopus, Web of Science y Cochrane. Se seleccionan cohortes prospectivas que estén publicadas entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de mayo de 2019, cribando aquellas que tienen como endpoint primario el infarto agudo de miocardio (IAM) y en el secundario evento cardiaco adverso mayor o mortalidad.
Se realizó un metaanálisis bivariante de efectos aleatorios para la estimación combinada de cada resultado. Se incluyeron un total de 10 cohortes con 11.014 pacientes.
Se estudiaron tres casas comerciales de métodos de análisis de troponina de alta sensibilidad (Roche, Abott y Siemens), con resultados prácticamente superponibles. El algoritmo descartó como síndrome coronario agudo al 50-55% de los pacientes que acudieron a urgencias por dolor torácico, y consideró positivos al 14-18%. El resto de los pacientes se etiquetaron según el protocolo en pacientes que “precisan observación”.
El algoritmo mostró una sensibilidad del 98,4% (Roche, intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 95,1%-99,5%), 98,1% (Abott, IC 95%: 94,6%-99,3%) y 98,7% (Siemens, IC 95%: 97,3%-99,3%). Para especificidad fue del 91,2% (Roche, IC 95%: 86,0%-94,6%) y 95,9% (Siemens, IC 95,%, 94,1%-97,2%). El método de Abott no se pudo evaluar por tener insuficiencia casuística.
Los pacientes que se descartaron como infarto agudo de miocardio tuvieron una mortalidad a los 30 días del 0,1% (IC 95%: 0%-0,4%) y al año de 0,8% (IC 95%: 0,5%-1,2%). Los pacientes que “precisan observación” tuvieron una mortalidad a los 30 días del 0,7% (IC 95%: 0,3%-1,2%) y al año de 8,1% (IC 95%: 6,1%-10,4%). Estas cifras resultaron comparables a las tasas de mortalidad del grupo de introducción en la vía clínica de sospecha de infarto agudo de miocardio.
Los autores concluyen que el algoritmo 0/1 es una estrategia robusta y precisa, que permite dar de alta a los pacientes precozmente; no obstante, si se pretende que la tasa de error sea inferior al 1% quizá no sea suficientemente segura. Inciden en que los pacientes clasificados en el grupo de “precisan observación” tienen importancia epidemiológica debido a que son numerosos y a la postre son de mal pronóstico, por lo que convendría seguir realizando estudios que ahonden en la conducta más apropiada para ellos.
Comentario
Cualquier protocolo que busque cribar a pacientes de síndrome coronario agudo tiene grandes repercusiones en lo que a salud pública se refiere. En primer lugar, hay que tener en cuenta la ingente cantidad de pacientes que consultan por dolor torácico en nuestras urgencias, un síntoma que además puede ser la cara visible de una patología grave con compromiso vital a corto plazo. Por un lado, los falsos positivos implican procedimientos invasivos innecesarios, con sus complicaciones ineludibles y su gasto sanitario consecuente. En el otro extremo se encuentran los pacientes que tienen un síndrome coronario agudo, pero nos pasa inadvertido por falta de sensibilidad en nuestras pruebas diagnósticas. Ambos casos explican nuestra necesidad de herramientas diagnósticas que siendo coste-efectivas, resulten muy sensibles y específicas a la hora de manejar estos pacientes con seguridad.
Este metaanálisis de Chiang et al., cuestiona la seguridad de la estrategia de seriación rápida de troponina ultrasensible. Llama la atención el gran porcentaje de pacientes que se clasificaron como “precisan observación”, precisamente la etiqueta en la que el manejo plantea más dudas. Es bien conocido que los pacientes que acuden a urgencias con elevación de marcadores de daño miocárdico, pero sin presentar síndrome coronario agudo, tienen un riesgo significativamente aumentado de muerte y de infarto agudo de miocardio con respecto a la población general (si se quiere ampliar esta información, es muy interesante el artículo de Neumann en NEJM 2019, 380). Por ello, se debe estudiar con mayor detenimiento a esta población a fin de determinar una conducta universal que permita disminuir su riesgo de eventos.
La necesidad de guiar nuestras decisiones por la evidencia científica nos lleva a llenar nuestra práctica clínica de estrategias y protocolos validados, y qué duda cabe que este modo de proceder redunda en una atención al paciente cada vez mejor. Cuestionar lo establecido y aportar nuevos datos, proponer nuevos protocolos y volverlos a evaluar es el único camino predecible hacia la excelencia. Cuando un protocolo está guiado únicamente por cifras analíticas, cabe plantearse si queda algún espacio de mejora a expensas de la formación clínica; o planteado de otro modo, si ese 1% de infartos que quedan sin diagnosticar en este estudio puede mejorarse en base a la anamnesis, los antecedentes personales, el electrocardiograma, el ecocardiograma, etc.
Referencia
- Cho-Han Chiang, Cho-Hung Chiang, Gin Hoong Lee, Weng-Tein Gi, Yuan-Kun Wu, Sih-Shiang Huang, Yee Hui Yeo, Evangelos Giannitsis, Chien-Chang Lee.
- Chiang C-H, Chiang C-H, Lee GH, et al. Heart 2020;0:1–7.
