En este trabajo se investiga la importancia de la excreción urinaria de sodio durante un episodio de insuficiencia cardiaca aguda (ICA).
En una cohorte prospectiva de 175 pacientes con ICA se midió la excreción urinaria de sodio (concentración de sodio urinario x volumen urinario) durante las 6 horas después de administrar la primera dosis de diurético. Adicionalmente se midió la excreción urinaria de sodio durante los días siguientes (0-24; 24-48; 48-72; 72-96 horas). Se estudió la relación entre la excreción urinaria de sodio a las 6 horas y la mortalidad por todas las causas a los 6 meses.
A las 6 horas, la mediana (rango intercuartílico) de excreción de sodio fue de 130 (67- 229) mmol con una diuresis de 1400 (860-2150) ml. Después de 24 horas, la excreción fue de 347 (211-526) mmol, y fue disminuyendo progresivamente durante los días siguientes, hasta un valor de 114 (73-160). La población se dividió en terciles según la excreción de sodio a las 6 horas. Los pacientes en el tercil inferior (< 89 mmol) tuvieron más frecuentemente historia previa de IC, presentaron cifras más bajas de presión arterial, niveles más elevados de péptidos natriuréticos y peor función renal. La excreción urinaria de sodio en las 6 primeras horas se relacionó de forma intensa con la diuresis a las 24 horas.
Después de una mediana de seguimiento de 257 (152- 427) días, un total de 57 pacientes (33%) fallecieron, y 41 (23%) reingresaron por IC. La excreción de sodio fue un potente predictor independiente de mortalidad (hazard ratio [HR] 1,05, intervalo confianza (IC 95%): 1,02-1,08; p = 0,001). El tercil inferior presentó un mayor riesgo de mortalidad respecto al tertil de mejor excreción de sodio, HR 3,81 (IC 95%: 1,92-7,57; p < 0,001).
Las principales conclusiones de los autores son las siguientes:
- La excreción urinaria de sodio durante las primeras 6 horas después del inicio de la terapia diurética se asoció con la diuresis durante las 24 horas siguientes.
- Una menor excreción de sodio se asoció con un mayor riesgo de mortalidad durante el seguimiento.
- El perfil del paciente con menor excreción de sodio es un paciente joven, con tratamiento previo con diurético de asa y con disfunción renal.
- La excreción urinaria de sodio es máxima durante las primeras 48 horas para disminuir después en los días siguientes.
Comentario
El principal objetivo del tratamiento de la ICA es alcanzar una descongestión efectiva, prevenir nuevos reingresos y disminuir la mortalidad. Pese a los numerosos estudios que han testado nuevos fármacos en ICA, la terapia diurética sigue siendo el tratamiento de elección para eliminar el exceso de líquidos.
Actualmente carecemos de evidencia sólida sobre cómo guiar el tratamiento diurético en la ICA. Evaluar la respuesta diurética parece una herramienta útil para identificar una peor respuesta al tratamiento y un mayor riesgo de eventos adversos. Hasta ahora, los parámetros conocidos para evaluar la métrica diurética (pérdida de peso; diuresis ajustada por dosis de furosemida) requieren de varios días para su cálculo (post-hoc), por lo que no son útiles en la práctica clínica.
Recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología ha elaborado un documento de posicionamiento en el que propone evaluar la respuesta diurética de forma precoz tras el inicio del tratamiento diurético. Las variables a monitorizar serían la concentración de sodio urinario y/o el volumen urinario. Sin embargo, son pocos los trabajos publicados que informan sobre el valor del sodio urinario y que apoyan un manejo basado en su uso.
El trabajo de Damman et al., aporta más información sobre el valor pronóstico de la excreción urinaria de sodio en ICA. Los pacientes con el tercil inferior de excreción urinaria de sodio (< 87 mmol) presentan menor respuesta diurética en las 24 horas siguientes y mayor mortalidad durante el seguimiento. Por tanto, una menor respuesta natriurética identifica a pacientes en alto riesgo de presentar eventos fatales durante el seguimiento.
En base a los resultados, debemos incorporar la medición rutinaria del sodio urinario en la práctica clínica por la valiosa información que aporta. En ICA, una buena natriuresis es la clave para una adecuada descongestión. Por ello, una pobre natriuresis puede ser un motivo para intensificar el tratamiento diurético, plantear otras estrategias terapéuticas o vigilar estrechamente su evolución.
En el futuro harán falta trabajos que confirmen si un manejo del tratamiento diurético guiado por el sodio urinario mejora el pronóstico de nuestros pacientes con ICA.
Referencia
Clinical importance of urinary sodium excretion in acute heart failure
- Damman K, Ter Maaten JM, Coster JE, et al.
- Eur J Heart Fail. 2020;10.1002/ejhf.1753. doi:10.1002/ejhf.1753
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