A pesar de todos los problemas que nos ha causado la COVID-19, la información que tenemos sobre sus manifestaciones cardiacas es escasa. En este trabajo los autores se propusieron analizar las alteraciones que se ven cuando se realiza ecocardiograma de forma sistemática a los pacientes.
Los autores estudiaron 100 pacientes ingresados de forma consecutiva por infección por COVID-19 en el Hospital Tel Aviv Medical Center, entre marzo y abril de 2020, a los que realizaron un ecocardiograma completo con un equipo portátil a pie de cama dentro de las primeras 24 horas del ingreso, incluyendo valoración de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo (VI), evaluación hemodinámica valvular y ventricular derecha (VD) y ecografía pulmonar.
Tras analizar los datos comprobaron que solo un 32% de los pacientes tenían un ecocardiograma rigurosamente normal. Las alteraciones encontradas de forma más frecuente fueron la dilatación (con o sin disfunción) del VD (observada en el 39% de los pacientes), seguida de la disfunción diastólica del VI (16%) y la disfunción sistólica del VI (10%). Entre los pacientes con troponina elevada (20%) o un cuadro clínico más grave lo que se apreció fue un mayor deterioro de la función ventricular derecha sin un mayor deterioro de la función ventricular izquierda. En 20 pacientes se repitió el ecocardiograma por deterioro clínico. En estos pacientes la alteración ecocardiográfica más frecuente fue el deterioro de la función ventricular derecha (12 pacientes) seguido del deterioro de la función ventricular izquierda (5 pacientes). Además, se encontró trombosis venosa profunda en 5 de 12 pacientes con fallo de VD.
Los datos sugieren que en la infección por COVID-19, la función sistólica del VI se conserva en la mayoría de los pacientes y los problemas frecuentes aparecen en la función sistólica ventricular derecha. Los pacientes con mayor deterioro clínico o con elevación de marcadores de daño cardiaco tienen un deterioro más evidente de la función ventricular derecha.
Comentario
Para entender mejor los resultados del estudio es importante ponerlo en contexto. El primer paso es conocer mejor qué tipo de pacientes se incluyeron. Los autores nos explican que en Israel se estima que los pacientes ingresados por COVID son aproximadamente un 7% del total, lo que supone una cifra llamativamente diferente a lo vivido en España (donde 124.521 hospitalizados suponen un 53% de los 233.037 casos confirmados con PCR que recogen a 12 de junio de 2020 los datos oficiales del Ministerio de Sanidad) por lo que la serie podría sobreestimar la gravedad de la enfermedad. Por otra parte, el estudio no incluyó algunos pacientes en situación ya paliativa que fallecieron dentro de las primeras 24 horas, por lo que no se incluyeron datos de algunos de los pacientes realmente más graves. Así que se debe tener precaución a la hora de interpretar los datos y trasladarlos a nuestro medio.
El segundo punto importante es recordar que las principales sociedades científicas de imagen cardiaca (entre ellas nuestra Sección de Imagen de la Sociedad Española de Cardiología) prácticamente se pusieron de acuerdo en publicar sus recomendaciones de práctica clínica, todas ellas muy restrictivas con el objetivo claro de reducir el riesgo de contagio del personal sanitario y la transmisión de la enfermedad a través de la contaminación de los equipos y que desaconsejaban la realización de ecocardiogramas salvo para casos en los que se considerase una indicación urgente o preferente. Por tanto, esta serie de 100 pacientes consecutivos supone una experiencia única con un interés científico incuestionable.
El resultado del estudio es bastante claro. Aunque todos hemos estado muy preocupados porque la fase inflamatoria de la enfermedad asociada a la tormenta de citoquinas pudiera ser causa de un deterioro de la función ventricular izquierda y de la situación clínica de los pacientes, esto en realidad ocurre pocas veces. El problema está en el ventrículo derecho que se dilata y sufre un deterioro de su función asociado con parámetros (como el acortamiento del tiempo de aceleración de flujo en la pulmonar) que indican un aumento de las resistencias vasculares pulmonares. En la COVID-19 se asocian múltiples factores que pueden causar aumento de la presión pulmonar, incluyendo por supuesto el embolismo de pulmón, pero también la vasoconstricción pulmonar por hipoxia, la disminución del volumen pulmonar, el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP), neumonía, la hipercapnia o la recientemente descrita trombosis de la microcirculación pulmonar. Estos factores por separado o más probablemente juntos pueden llevar a la sobrecarga o el fracaso del ventrículo derecho, que se asocia con mayor elevación de troponina, deterioro hemodinámico y mortalidad.
Una conclusión muy práctica final, tras revisar su experiencia, los autores indican que, teniendo en cuenta el balance entre beneficios y riesgos, no les parece rentable realizar un ecocardiograma de forma sistemática en todos los pacientes con infección por COVID-19, por lo que sugieren reservar la indicación de la prueba para pacientes seleccionados con deterioro clínico en los que el ecocardiograma puede ser muy útil para guiar su manejo.
Referencia
- Yishay Szekely, Yael Lichter, Philippe Taieb, Ariel Banai, Aviram Hochstadt, Ilan Merdler, Amir Gal Oz, Ehud Rothschild, Guy Baruch, Yogev Peri, Yaron Arbel, Yan Topilsky.
- Circulation 29 Mayo 2020 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047971 Ahead of print.
