Este trabajo es un subanálisis del estudio SCOT-HEART, un gran trabajo que valoró la utilidad de la tomografía computarizada (TC) cardiaca en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria estable, en el que se valora la utilidad de la ergometría convencional en la práctica clínica actual en comparación con la TC cardiaca.
El estudio original se realizó en una cohorte de 4.146 pacientes de 12 hospitales de Escocia divididos de forma aleatoria a estudio con el protocolo convencional (que en el 86% de los casos incluía una ergometría) o a añadir además la TC cardiaca. En este subanálisis los investigadores se centraron en los pacientes en los que se había realizado ergometría, bien de forma aislada o bien en combinación con TC cardiaca.
Finalmente se analizaron los datos de 3.283 pacientes (1.889 varones, edad promedio 57 años) en los que la ergometría tuvo una sensibilidad del 39% y una especificidad del 91% para detectar enfermedad coronaria obstructiva entre aquellos pacientes en los que finalmente se realizó una coronariografía invasiva. El resultado anormal de la ergometría se asoció con una probabilidad 14,4 veces mayor de que el paciente fuera revascularizado en el año siguiente y una probabilidad 2,5 veces mayor de sufrir el evento formado por la combinación de muerte por enfermedad coronaria o infarto no fatal a los 5 años de evolución. Los resultados de la TC cardiaca se asociaron de forma más fuerte con los eventos del paciente, ya que el TC anormal se asoció con un riesgo 10,6 veces de sufrir el evento combinado de muerte por enfermedad coronaria o infarto no fatal. Los datos sugieren que, aunque la ergometría es capaz de detectar pacientes que necesitarán revascularización coronaria o tendrán un mayor riesgo de eventos, la TC detecta de forma más precisa la presencia de enfermedad coronaria y se asocia de forma más fuerte con el pronóstico del paciente.
Comentario
El estudio SCOT-HEART es uno de los grandes trabajos en la valoración de la utilidad de la TC cardiaco en clínica. La publicación de los datos del seguimiento de los pacientes a 5 años fue uno de los trabajos más interesantes del año pasado, ya que motivó un debate fantástico al sugerir que la evaluación de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria estable con TC cardiaca sería superior a la valoración convencional al asociarse a un cambio en el manejo de los pacientes y un descenso significativo de los eventos cardiovasculares en el seguimiento a 5 años.
Este nuevo subanálisis se centra en la utilidad de la ergometría en pacientes con sospecha de angina de pecho estable. Los datos indican que los resultados de la ergometría se asocian de forma marcada con la probabilidad de revascularización y, de forma más modesta, con los eventos en el seguimiento. Este resultado es importante porque actualiza en una cohorte amplia y moderna la utilidad de los datos sobre el valor de la ergometría que se obtuvieron en estudios que ya son clásicos y tienen varias décadas a sus espaldas. Por otra parte, aparentemente los resultados de la TC cardiaca se asocian de forma más débil con la necesidad de revascularización y de forma mucho más intensa con el riesgo de tener eventos en el seguimiento. Por tanto, la ergometría podría ser una prueba que permitiría hacer una primera estratificación del riesgo y detectar a los pacientes que necesitarán revascularización. Y la TC cardiaca sería la forma de valorar de forma más precisa la presencia de arteriosclerosis coronaria y de decidir sobre la necesidad de medidas de prevención secundaria en el tratamiento a largo plazo de los pacientes, lo que tendría la capacidad potencial de modificar su pronóstico a largo plazo.
En el editorial que acompaña al artículo se destaca que existe una evidencia creciente de que la TC cardiaca ofrece mucha información útil sobre la extensión y gravedad de la enfermedad coronaria de los pacientes, con parámetros nuevos como la carga de placa o la presencia de placas con morfología vulnerable que no se pueden valorar con pruebas de detección de isquemia y que permitirían valorar de forma mucho más personalizada el tratamiento de cada paciente.
El debate sobre la utilidad de las pruebas de valoración anatómica o las pruebas de detección de isquemia en la detección de la enfermedad coronaria estable sigue más abierto que nunca. Y por supuesto serán los resultados de los nuevos estudios (ya está en marcha un SCOT-HEART2) los que nos permitan avanzar en el conocimiento de la enfermedad coronaria.
Referencia
- Trisha Singh, Rong Bing, Marc R Dweck, Edwin J R van Beek, Nicholas L Mills, Michelle C Williams, Todd C Villines, David E Newby, Philip D Adamson.
- JAMA Cardiol 2020 Jun 3. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1567. Online ahead of print.
