Las bifurcaciones coronarias representan uno de los retos más importantes para los cardiólogos intervencionistas. Existen muchas técnicas descritas para el tratamiento de este tipo de lesiones. A pesar de que la tendencia actual de elección es el uso del provisional stenting, hay casos en los que la anatomía coronaria no es favorable, requiriendo técnicas de dos stents.
El objetivo del presente estudio es evaluar en modelos experimentales y casos humanos, si el culotte podría mejorarse realizando un enfoque de double kissing (DK).
Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, en donde se investigó la técnica de DK-culotte en modelos experimentales y en pacientes. Los resultados fueron comparados con el DK-crush y de culotte invertido como técnicas de referencia. Se evaluó la aposición del stent, la apertura luminal y la dinámica de fluidos. La duración del procedimiento en el DK-culotte fue de 18,3 ± 3,4 minutos, significativamente más baja que el DK-crush (24,3 ± 5,7 minutos; p = 0,015), pero similar al culotte invertido (21,6 ± 5,9 minutos; p = 0,104). En el DK-culotte la tasa global de malaposición moderada (200-500 μm) y significativa (> 500 μm) fue de 2,1 ± 1,9% y 0,4 ± 0,2%; similar a la observada en el culotte (3,7 ± 3,8%; p = 0,459 y 1,0 ±1 ,0%; p = 0,517; respectivamente), y más baja que en el DK-crush (8,1 ± 2,5%; p < 0,001 y 3,7 ± 5,3%; p = 0,002; respectivamente). Las tasas más bajas de malaposición del DK-culotte comparadas con el DK-crush se debieron a una menor malaposición moderada y significativa en el segmento proximal de la rama principal (RP) (0,0 ± 0,0% frente a 14,0 ± 7,6%; p < 0,001 y 0,0 ± 0,0% frente a 4,2 ± 9,1%; p = 0,026, respectivamente).
La tomografía microcomputarizada no mostró diferencias en la apertura luminal en el segmento proximal de la RP, en el segmento distal de la RP o en la rama secundaria (RS). Tampoco hubo diferencias ni en la velocidad de corte máxima ni en las áreas de alto corte o recirculación. Por lo tanto, los datos en modelos sugieren que el DK facilita la técnica de culotte. La validez clínica y la relevancia aún no se han confirmado en una población mayor in vivo.
Comentario
Aproximadamente un 10-15% (y en unas series más) de los intervencionismos coronarios percutáneos (ICP) son bifurcaciones verdaderas y que en algunos casos requieren una técnica de doble stent. La técnica de stent provisional en T (T-stenting) puede ser una buena opción en muchos procedimientos, pero existen anatomías coronarias más complejas, con enfermedad importante y larga del segmento proximal de la RS que requiere una técnica de dos stents1. Se han descrito muchas técnicas clásicas o invertidas de bifurcación adaptadas a la anatomía coronaria: stent en T, TAP, culotte, crush/minicrush, DK-crush. Las principales limitaciones de algunas de estas técnicas vienen dadas por la doble capa de stent, la formación de una neocarina, la malaposición frecuente, el recubrimiento incompleto de la lesión con el stent, y la deformación de este.
Actualmente se considera la técnica de DK-crush como una de las más completa, por la mínima formación de neocarina, el adecuado recubrimiento del ostium de la RS y la buena aposición tras el kissing2. Desde un punto de vista estructural, el culotte podría considerarse como la técnica más fisiológica, asegurando el recubrimiento de los tres segmentos (comparado con el T-stenting), hay muy poca o ninguna neocarina (comparado con el TAP y el T-stenting), no hay triple capa (comparado con el DK-crush), y se mantiene la arquitectura tubular del stent (comparado con el DK-crush). Todo esto favorece un patrón de flujo más fisiológico, con flujo menos turbulento, menor pérdida de presión de conducción, patrones de tensión de corte menos afectados y menor activación plaquetaria3.
Este estudio ofrece datos muy interesantes, demostrando que el double kissing puede ser beneficioso para la técnica de culotte. El primer kissing podría completar el resultado de la RS, y prepararía el acceso a la RP. Luego, el segundo kissing completa el resultado de la RP, manteniendo el resultado de la RS. El DK-culotte demostró beneficios tanto sobre el culotte tradicional como sobre el DK-crush en la malaposición de los struts. Como consecuencia, aunque no se alcanzó la diferencia estadística, los patrones de flujo simulados son más cercanos a los fisiológicos después de DK-culotte con tasas de cizallamiento más bajas, y con duración más corta del procedimiento. Curiosamente, el ángulo de bifurcación nativo fue notablemente menos influenciado por DK-culotte en comparación con DK-crush, lo que podría tener relevancia en la dinámica de fluidos, a pesar de que los resultados en la medición de flujos no fueron estadísticamente significativos.
A pesar de ello, el estudio tiene varias limitaciones que deben ser tomadas en cuenta. Primero, se trata de un estudio observacional, no un ensayo clínico aleatorizado. Segundo, durante las pruebas no se pudo medir el impacto de diferentes distribuciones de placa y composición de placa. Aunque la impresión 3D de alta precisión se utilizó para preparar los modelos, la variabilidad entre dos modelos no se evaluó y, por lo tanto, no se puede excluir. Tercero, debido a la incoherencia geométrica, la precisión de la tomografía de coherencia óptica (OCT) en la evaluación de la malaposición se vio obstaculizada por una marcada sobreestimación, especialmente a nivel de la carina. Cuarto, la dinámica de flujo computacional permitió la evaluación en un solo plano longitudinal descuidando la deformación tridimensional de la estructura del stent durante el ICP. Por último, habría que trasladar estos resultados a la práctica clínica habitual con ensayos clínicos en donde se puedan aleatorizar a los pacientes en dos (o más) ramas y comparar los resultados a corto y largo plazo.
Referencia
- Gabor G Toth; Viktor Sasi; Danilo Franco; Anton J Prassl; Luigi Di Serafino; Jaryl CK Ng; Gyula Szanto; Laura Schneller; Hui Ying Ang; Gernot Plank; William Wijns; Emanuele Barbato.
- EuroIntervention. DOI: 10.4244/EIJ-D-20-00130. Online publication date: 28 April 2020.
Bibliografía
- Banning AP, Lassen JF, Burzotta F, Lefèvre T, Darremont O, Hildick-Smith D, Louvard Y, Stankovic G. Percutaneous coronary intervention for obstructive bifurcation lesions: the 14th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention. 2019;15:90-98
- Chen SL, Zhang JJ, Han Y, Kan J, Chen L, Qiu C, Jiang T, Tao L, Zeng H, Li L, Xia Y, Gao C, Santoso T, Paiboon C, Wang Y, Kwan TW, Ye F, Tian N, Liu Z, Lin S, Lu C, Wen S, Hong L, Zhang Q, Sheiban I, Xu Y, Wang L, Rab TS, Li Z, Cheng G, Cui L, Leon MB, Stone GW. Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2605-2617
- Samady H, Eshtehardi P, McDaniel MC, Suo J, Dhawan SS, Maynard C, Timmins LH, Quyyumi AA, Giddens DP. Coronary artery wall shear stress is associated with progression and transformation of atherosclerotic plaque and arterial remodeling in patients with coronary artery disease. Circulation. 2011;124:779-88
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