Este estudio reporta los resultados a 3 años del estudio BIOFLOW V, que comparó la revascularización con dos tipos diferentes de stents contemporáneos: el stent ultrafino (60 µm) liberador de sirolimus con polímero bioabsorbible (SPB) (Orsiro, Biotronik) y el stent fino (81 µm) liberador de everolimus con polímero duradero (SPD) (Xience, Abbott Vascular), en pacientes con enfermedad coronaria sometidos a intervención coronaria percutánea electiva o urgente (se incluyeron pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST [SCASEST] sin inestabilidad hemodinámica).
El objetivo principal del estudio original era la no inferioridad en cuanto al fallo de la lesión diana (FLD; endpoint compuesto de muerte cardiaca, infarto agudo de miocardio [IAM] relacionado con el vaso diana, o revascularización de la lesión diana [RLD] guiada por isquemia) a los 12 meses. En este estudio se reportan los resultados del seguimiento a 3 años tanto del objetivo principal como de los objetivos secundarios (eventos cardiacos mayores, fallo del vaso diana, los componentes individuales de los objetivos compuestos y la tasa de trombosis tardía y muy tardía).
De los 1.334 pacientes aleatorizados al inicio del estudio (con una proporción de 2:1), el seguimiento a los 3 años fue completo en un 94,8% y un 94,2% de pacientes tratados con SPB y SPD respectivamente. La tasa del objetivo principal (FLD) fue de un 8,2% en SPB y un 13,6% en SPD (p = 0,002), a expensas de diferencias en el IAM relacionado con el vaso diana (5,0% frente a 9,2%; p = 0,003) y la RLD guiada por isquemia (3,2% frente al 6,7%; p = 0,006). Combinando las tasas tardías y muy tardías de trombosis del stent se objetivó una menor incidencia menor en el grupo tratado con SPB (0,1% frente al 1,2%; p = 0,018).
Los autores concluyen que en este ensayo clínico, el FLD, el IAM relacionado con el vaso diana, la RLD clínicamente guiada y la tasa de trombosis del stent tardía o muy tardía fueron significativamente menores en pacientes tratados con SPB frente a SPD, apoyando la superioridad de un stent con strut ultrafino y polímero bioabsorbible comparado con un stent con strut fino y polímero duradero.
Comentario
La persistencia de eventos adversos tanto con los stents de primera generación como con los stents contemporáneos basados en polímero permanente ha representado una oportunidad para el progreso técnico. Dos de las estrategias para minimizar estos eventos adversos son el desarrollo de stents con polímero bioabsorbible (que conllevan la eliminación del estímulo para la inflamación crónica) y el desarrollo de stents con struts más finos. Sin embargo, los beneficios de estas dos estrategias, aunque intuitivos, no han sido probados en estudios clínicos.
Varios estudios han demostrado la no inferioridad de estos stents con polímero bioabsorbible con respecto a stents con polímero duradero1-7, incluso varios que utilizan el stent de este estudio8,9 (Orsiro, Biotronik), pero ninguno de ellos ha mostrado superioridad de este tipo de stent. Un metaanálisis de 10 estudios que comparan SPB con SPD, incluyendo más de 11.600 pacientes, objetivó una reducción de FLD a expensas de disminución de la tasa de IAM, lo que sugiere un beneficio de este tipo de stents10.
El estudio BIOFLOW V se diseñó con un seguimiento a 12 meses, e incluyó pacientes con enfermedad coronaria con un máximo de 3 lesiones en un máximo de 2 vasos diferentes, que se sometan a intervención coronaria percutánea (ICP) electiva o urgente (se permitió la inclusión de pacientes con SCASEST que no presentaran inestabilidad hemodinámica). Los pacientes fueron aleatorizados a revascularización con SPB o con SPD, en una proporción 2:1. El estudio demostró no inferioridad del SPB con respecto al SPD11. En el seguimiento a 2 años se mantuvo la disminución del objetivo principal de FLD a expensas de reducción del IAM relacionado con el vaso diana; además de reducción de la RLD en el seguimiento y de la trombosis tardía del stent12. Este estudio presenta el seguimiento de los pacientes a 3 años.
El seguimiento de los pacientes a los 3 años fue muy similar en ambos grupos (94,8% y 94,2%), aunque no especifican si había diferencias significativas. En cuanto al endpoint principal de FLD se mantuvieron las diferencias significativas que favorecieron al SPB (8,2% frente al 13,6%, p = 0,002) con una reducción del riesgo absoluto de −5,4 (−9,1 a −1,7) y relativo de 0,4. Esta reducción se produjo a expensas no solo de IAM relacionado con el vaso diana (5,0% frente al 9,2%; p = 0,003), como en el seguimiento a 1 y 2 años del estudio, sino también a expensas de reducción en la RLD guiada por isquemia (3,2% frente al 6,7%; p = 0,006).
Los resultados de este estudio demuestran que las curvas de supervivencia, tanto del endpoint principal como de los endpoints individuales de IAM relacionado con el vaso diana y la RLD guiada por isquemia, siguen separándose en el seguimiento a más largo plazo, favoreciendo el tratamiento con SPB. Estos resultados son consistentes con la evidencia existente hasta ahora sobre este tipo de stent; sin embargo, no es un estudio exento de limitaciones. En primer lugar, el diseño original del estudio es de no inferioridad, por lo que no es posible determinar superioridad de los SPB con estos resultados. Por otro lado, es un estudio abierto, con todos los posibles sesgos que este diseño supone, y el objetivo principal del estudio, aunque el habitual en estudios de stents, no deja de ser un endpoint subrogado. Finalmente, resulta remarcable que los pacientes presentaran diferencias significativas al inicio del estudio en cuanto a características como el número de lesiones por paciente, el número de stents por paciente y la longitud total de los stents implantados; características que eran más frecuentes en el grupo de SPD y que podrían condicionar que estos presentaran mayor tasa de reestenosis o de trombosis en el seguimiento.
Resulta interesante el comentario que hacen los autores en la discusión: saber si las diferencias divergentes entre ambos tipos de stent son debidas al beneficio del strut muy fino o a la reabsorción del polímero con la consecuente ausencia del estímulo para la hiperplasia neointimal y la progresión de la enfermedad aterosclerótica observada con los polímeros duraderos, es puramente especulativo. Los autores defienden que, dado que los beneficios aparecieron antes de la completa disolución del polímero (que ocurre aproximadamente 24 meses después del implante) probablemente el beneficio se deba al strut muy fino, como también se ha observado en otros estudios con SPB y strut muy fino pero con perfiles variables de degradación de polímero. Sin embargo, este estudio compara en realidad dos estrategias para minimizar los eventos adversos tras implante de stent farmacoactivo (strut ultrafino frente a fino y el polímero bioabsorbible frente a duradero), y no es posible atribuir los beneficios a una u otra estrategia con total seguridad.
Como conclusión, el seguimiento a largo plazo de este estudio apoya el beneficio del uso de SPB y strut ultrafino en comparación con SPD, como previamente habían hecho otros estudios como el BIOSCIENCE, revelando diferencias mantenidas tanto en objetivos de seguridad como de eficacia. Aunque los resultados apoyan la evidencia actual, su diseño de no inferioridad y la comparación de dos estrategias distintas (strut ultrafino y polímero bioabsorbible) no permiten afirmar la superioridad de este tipo de stent, y serán necesarios más estudios para obtener evidencia sólida en cuanto al tipo de stent a utilizar en nuestros pacientes.
Referencia
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