El presente documento de consenso elaborado de forma conjunta por las sociedades europeas de insuficiencia cardiaca, imagen cardiaca y cardio-oncología, forma parte de un conjunto de tres guías (pruebas de imagen, biomarcadores e inicio de intervenciones terapéuticas específicas) dirigidas a sistematizar y protocolizar el abordaje de la cardiotoxicidad.
La incidencia de la patología cardiovascular en los pacientes oncológicos es cada vez mayor, y su detección precoz es fundamental. En el artículo se estudia la utilidad de las diversas técnicas de imagen en la estratificación del riesgo cardiovascular basal y la monitorización de las diferentes terapias antineoplásicas, así como el seguimiento de largos supervivientes, poblaciones especiales y las perspectivas futuras. Es importante señalar que la inmensa mayoría de recomendaciones se basan en la experiencia clínica y consenso de expertos, ya que la evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados es escasa con respecto a otros campos de la cardiología.
La ecocardiografía es la técnica de imagen pivotal en el campo de la cardio-oncología. Un primer problema en la detección de cardiotoxicidad es la existencia de un gran abanico de definiciones según la sociedad científica y el ensayo clínico considerado. Por otra parte, la variabilidad temporal e intra e interoperador de la fracción de eyección del ventrículoizquierdo (FEVI) limita en cierta forma su utilidad en la toma de decisiones.
El empleo del 3D y el strain suponen considerables mejoras en la fiabilidad y reproducibilidad de las medidas. El desarrollo de la tecnología y la aplicación de algoritmos semiautomáticos han disminuido notablemente el tiempo requerido en el análisis, pero la existencia de ventanas acústicas subóptimas continúa suponiendo una limitación a su aplicación en algunos casos.
Podríamos definir la cardiotoxicidad como una disminución de la FEVI mayor al 10% (en puntos porcentuales) respecto al valor basal, con una cifra final inferior al 50-55%; o como una reducción del strain longitudinal global mayor del 15% (en porcentaje) respecto a la determinación previa, con un valor final inferior al −18%. Los antiguos conceptos de cardiotoxicidad tipo I y II han quedado obsoletos, ya que con frecuencia coexisten diversos mecanismos en la génesis de cardiotoxicidad.
Sin embargo, es necesario superar la visión simplista de la valoración de cardiotoxicidad mediante el análisis exclusivo de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Otros parámetros ecocardiográficos de interés son el cálculo de los volúmenes ventriculares izquierdos, la valoración de la función del ventrículo derecho (TAPSE, s´, fracción de acortamiento de área), la presión pulmonar y el tamaño y colapsabilidad de la vena cava inferior. Es fundamental el registro de la presión arterial durante el procedimiento, ya que influye en la determinación de algunos parámetros ecocardiográficos y refleja el estado de hidratación del paciente, muy variable bajo tratamiento quimioterápico activo.
Una dificultad añadida especialmente en la época actual es la gestión de las listas de espera. Con el fin de optimizar los recursos disponibles a las necesidades existentes, es primordial una estratificación del riesgo basal (bajo, medio o alto) de cada paciente antes de iniciar el tratamiento, mediante la integración de diferentes variables:
- Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
- Factores de riesgo cardiovascular: edad, hábitos de vida, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia.
- Tipo y dosis de tratamiento antineoplásico planificado.
- Resultado de los análisis bioquímicos y pruebas de imagen basales.
Siempre se debe realizar una ecocardiografía basal (antes de iniciar el tratamiento oncológico) y final (al finalizar el tratamiento antineoplásico). En función del riesgo individual del paciente se decidirá sobre la necesidad de estudios de monitorización intermedios y su periodicidad. La creación de un protocolo hospitalario adaptado a la realidad de cada centro y que involucre a todos los profesionales implicados en la atención al paciente con cáncer es de vital importancia. Dicho protocolo debe ser simple y fácilmente accesible.
En determinados casos puede ser necesario el empleo de otras técnicas de imagen:
- Resonancia magnética cardiaca: mala ventana ultrasónica, discordancia en mediciones, cardiopatías complejas, detección de isquemia, sospecha de miocarditis, afectación pericárdica o enfermedad infiltrativa.
- Angio-TAC coronario, test de estrés: sospecha de cardiopatía isquémica.
- Imagen nuclear: en aquellos tumores en que se emplea el PET-TAC en el seguimiento de la respuesta antitumoral, una mayor captación del trazador a nivel cardiaco se ha asociado con un riesgo aumentado de cardiotoxicidad. La gammagrafía es muy útil en la sospecha de amiloidosis cardiaca por transtiretina.
Respecto a los diferentes quimioterápicos potencialmente cardiotóxicos, se realizan una serie de recomendaciones generales:
- Antraciclinas: el riesgo de desarrollo de cardiotoxicidad depende del riesgo basal individual de cada paciente, y es superior al 5% en los pacientes de alto riesgo. Asimismo, la mayoría de los casos aparecen a lo largo del primer año tras el fin del tratamiento, por lo que se debería realizar una ecocardiografía durante este periodo. A los pacientes de medio y alto riesgo se les efectuarán también estudios de imagen intermedios, y aquellos casos de elevado riesgo serán seguidos a largo plazo.
- AntiHER2 (trastuzumab, lapatinib): aunque en la ficha técnica se recomienda realizar una ecocardiografía cada 3 meses a los pacientes en tratamiento activo, es conveniente adaptar esa periocididad al riesgo individual de cada paciente (con un intervalo máximo entre estudios de imagen de cuatro ciclos). En aquellos pacientes de medio y alto riesgo se debe realizar un control al año tras finalizar el tratamiento.
- Inhibidores de la tirosin-kinasa y del factor de crecimiento endotelial vascular: en ausencia de estudios prospectivos, se recomienda ecocardiografía de control inicialmente cada 4 meses, prestando especial atención al desarrollo de hipertensión pulmonar en los pacientes tratados con dasatinib. Este grupo farmacológico provoca como efecto secundario característico aumentos en ocasiones muy marcados de la tensión arterial.
- Inhibidores del proteosoma: estas terapias comúnmente utilizadas en el tratamiento del mieloma múltiple presentan una alta tasa de eventos cardiacos, sobre todo a expensas de insuficiencia cardiaca, siendo el riesgo mayor con carfilzomib que con bortezomib. En la ecocardiografía basal se debe prestar atención a posibles indicios de infiltración amiloide.
- Inhibidores del punto de control inmune: aunque inicialmente se estimó una baja tasa de efectos secundarios cardiacos (< 1%), en la práctica clínica la incidencia de cardiotoxicidad es mayor, fundamentalmente debido a miocarditis, por lo que su detección precoz es complicada.
- Radioterapia: la afectación cardiaca es frecuente, dependiente de dosis y localización, muy variada (valvulopatías, pericarditis constrictiva, cardiopatía isquémica, arritmias), habitualmente de aparición tardía y progresiva a lo largo del tiempo. Se recomiendan ecocardiografías seriadas cada 5 años y abordaje multimodal según el tipo de patología sospechado.
Finalmente, se reflejan una serie de reflexiones respecto al futuro. La decisión fundamental del equipo de cardio-oncología radica en cómo modificar el manejo integral del cáncer cuando se detectan indicios de cardiotoxicidad. Dicha decisión es a menudo compleja, debido a la dificultad intrínseca por la coexistencia de dos patologías diferentes y a la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados. Los estudios SUCCOUR y PROACT, actualmente en marcha, aportarán evidencia respecto al valor del strain (por ecocardiografía y RMN, respectivamente) en la detección precoz de cardiotoxicidad y la utilidad del inicio temprano de tratamiento cardioprotector.
Por otra parte, la periodicidad ideal en la monitorización de la cardiotoxicidad, su eficacia y su coste-efectividad, está aún por determinar en la mayoría de escenarios clínicos.
Por último, será fundamental la unificación de criterios en la realización de técnicas de imagen, a todos los niveles: estandarización de la adquisición, evaluación e informe de imágenes, indicadores de calidad, formación del staff y revisión ciega por laboratorio central en ensayos clínicos.
Comentario
El artículo aborda de una forma concienzuda a la vez que diáfana un tema de moda y en creciente expansión, como es la utilización de las técnicas de imagen en cardio-oncología. Se trata de un consenso de tres sociedades cardiológicas europeas, con importante representación española, que ofrece una serie de recomendaciones generales a adoptar. Junto con otros dos documentos de consenso relativos a biomarcadores e inicio de intervenciones terapéuticas, pretende sistematizar el abordaje de la cardiotoxicidad.
En primer lugar, incide en el papel central de la ecocardiografía como técnica pivotal en la mayoría de los casos. Debemos realizar al menos un estudio basal y otro final, adaptando los estudios intermedios al riesgo del paciente concreto y a la disponibilidad y recursos de nuestro hospital. Es por tanto fundamental individualizar el riesgo según no solo técnicas de imagen y biomarcadores, sino también siguiendo criterios clínicos y oncológicos. La construcción de un protocolo simple, dinámico, disponible y consensuado facilitará enormemente la labor de todos los profesionales implicados.
A continuación, recalca la importancia de la integración del 3D y el strain en la práctica clínica diaria por su mayor reproducibilidad y fiabilidad, y explica en qué circunstancias es útil recurrir a otras técnicas de imagen. Asimismo, ofrece una serie de pinceladas sobre los aspectos más relevantes a tener en cuenta en la monitorización de los diferentes grupos quimioterápicos.
Por último, aborda los retos del futuro, con especial énfasis en la necesidad de disponer de mayor evidencia científica para la toma de decisiones y uniformizar la adquisición, análisis e informe de imágenes.
Considero que se trata de una revisión completa, práctica y amena, a cuya lectura merece la pena dedicar un tiempo.
Referencia
- Jelena Čelutkienė, Radek Pudil, Teresa López-Fernández, Julia Grapsa, Petros Nihoyannopoulos, Jutta Bergler-Klein, Alain Cohen-Solal, Dimitrios Farmakis, Carlo Gabriele Tocchetti, Stephan von Haehling, Vassilis Barberis, Frank A. Flachskampf, Indrė Čeponienė, Eva Haegler-Laube, Thomas Suter, Tomas Lapinskas, Sanjay Prasad, Rudolf A. de Boer, Kshama Wechalekar, Markus S. Anker, Zaza Iakobishvili, Chiara Buccarelli-Ducci, Jeanette Schulz-Menger, Bernard Cosyns, Oliver Gaemperli, Yury Belenkov, Jean-Sébastien Hulot, Maurizio Galderisi, Patrizio Lancellotti, Jeroen Bax, Thomas H. Marwick, Ovidiu Chioncel, Tiny Jaarsma, Wilfried Mullens, Massimo Piepoli, Thomas Thum, Stephane Heymans, Christian Mueller, Brenda Moura, Frank Ruschitzka, Jose Luis Zamorano, Giuseppe Rosano, Andrew J. S. Coats, Riccardo Asteggiano, Petar Seferovic, Thor Edvardsen, Alexander R. Lyon.
J Heart Fail. 2020 Jul 4. doi: 10.1002/ejhf.1957. Online ahead of print.
