Estudio observacional que incluye 314 pacientes con angina estable y estenosis intermedia de enfermedad de tronco coronario izquierdo sometidos a iFR, que compara aquellos en los que se revascularizó con iFR≤0,89 con los que no se revascularizó con iFR > 0,90 en términos de mortalidad total, infarto no fatal y revascularización de lesión diana.
El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados clínicos a largo plazo de pacientes con estenosis de tronco coronario izquierdo (TCI) en los que la estrategia de revascularización se basó en ratio instantánea libre de onda (iFR). Se ha demostrado que la utilización de iFR para guiar la decisión de revascularización en paciente con enfermedad coronaria estable es segura. Sin embargo, no existen estudios que examinen la seguridad del aplazamiento de la revascularización de la enfermedad de TCI basado en iFR.
En este estudio observacional multicéntrico se incluyeron 314 pacientes con estenosis en TCI revascularizada (n=151 [48,1%] o aplazada (n=163 [51,9%]) en función del umbral de iFR de 0,89. El objetivo primario fue un combinado de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio no fatal y revascularización guiada por isquemia. Los objetivos secundarios fueron cada uno de los componentes del primerio y muerte cardiaca.
Tras un seguimiento medio de 30 meses, se registró el objetivo primario en 15 pacientes (9,2%) en el grupo de aplazamiento y en 22 pacientes (14,6%) en el grupo de revascularización (riesgo relativo: 1,45; intervalo de confianza 95% 0,75-2,81; p=0,26), indicando que no existen diferencias significativas entre ambos grupos. En los objetivos secundarios, los resultados entre ambos grupos fueron: mortalidad total, 3-7% vs 4,6%, mortalidad cardiaca, 1,2% vs 2,0%, infarto de miocardio no fatal, 2,5% vs 5,3%, y revascularización de lesión diana 2,5% vs 5,3% (p>0,05 para todos).
El aplazamiento de la revascularización de estenosis de TCI basado en iFR parece ser seguro, con resultados similares a largo plazo en pacientes en los que la revascularización se realizó en base a los valores de iFR.
Comentario
El tratamiento invasivo, mediante angioplastia percutánea o cirugía de revascularización cardiaca, ha demostrado ser un tratamiento efectivo para la enfermedad coronaria de tronco coronario izquierdo con estenosis significativa. En los últimos años, varios ensayos clínicos han dado resultados que apoyan la revascularización con stents farmacoactivos de segunda generación como una buena alternativa a la cirugía.
Si bien existe controversia en cuanto a la revascularización de pacientes con enfermedad coronaria estable, especialmente tras la publicación de los resultados del estudio ISCHEMIA, el subgrupo de tronco coronario izquierdo no está representado en la mayoría de los ensayos clínicos, dado que, por su gran extensión de territorio miocárdico dependiente, un evento agudo podría suponer muerte súbita o infarto masivo.
Aunque en lesiones severas de TCI la angiografía suele ser suficiente para el diagnóstico, en muchas ocasiones presenta grandes limitaciones, como la valoración de lesiones ostiales por interferencia con catéter, enfermedad difusa o superposición de vasos. La valoración con IVUS permite un diagnóstico más preciso, tanto en la severidad de la estenosis como en la implicación de las ramas o enfermedad difusa y además ha demostrado un valor predictivo pronóstico que permite guiar tratamiento.
La valoración fisiológica de las estenosis coronarias, tanto con índices hiperémicos como FFR como no hiperémicos (iFR), es de gran utilidad en la práctica clínica habitual y permite de forma segura el tratamiento conservador de lesiones intermedias. Asimismo, la equivalencia de FFR e iFR está bastante aceptada y permite evitar la administración de adenosina, con el consecuente ahorro de tiempo y efectos secundarios.
A pesar de su gran utilidad, en la mayoría de los estudios de iFR y FFR la enfermedad de tronco era un criterio de exclusión, por lo que no existe evidencia robusta que avale su uso en este contexto.
En este estudio observacional, en su mayoría retrospectivo, se analizan 314 con angina estable, enfermedad de tronco coronario izquierdo angiográficamente intermedia (40-70%) y sometidos a iFR. En aproximadamente la mitad de los casos se obtuvo un iFR <0,90 y fueron sometidos a tratamiento con angioplastia o cirugía.
Pese a que los pacientes sometidos a tratamiento presentaban un riesgo mayor (mayor complejidad angiográfica, diabetes mellitus, más proporción de lesiones bifurcadas o enfermedad multivaso), no se encontraron diferencias tanto en el objetivo primario combinado como en cada uno de sus ítems a 30 meses (mortalidad total, infarto agudo de miocardio no fatal, revascularización de lesión diana y muerte cardiaca).
Aunque estos resultados parecen apoyar que el guiado de tratamiento de enfermedad de TCI por iFR es seguro, se han de tener en cuenta varias limitaciones. El carácter observacional es una de las mayores limitaciones, además de que la gran mayoría de pacientes fueron analizados de forma retrospectiva. Además de esto, en 100 de ellos no se siguió la actitud determinada por iFR, revascularizándose lesiones con iFR>0,89 o no revascularizándose lesiones con iFR≤0,90, por discrepancias con IVUS, FFR o test no invasivos.
Así, los datos de este estudio permiten considerar al iFR como una herramienta complementaria a IVUS o FFR para guiar la revascularización o tratamiento conservador de lesiones angiográficamente intermedias de TCI.
El peso del iFR en estas decisiones deberá ser determinado por estudios en los que se valore en conjunto con otras técnicas (como el español iLITRO) y en ensayos clínicos con un tamaño muestral adecuado.
El abordaje multimodalidad de la enfermedad de TCI con angiografía, IVUS y probablemente en un futuro cercano con iFR, teniendo en cuenta la presentación y características clínicas del paciente, presencia de enfermedad en otros vasos o valoración de isquemia con pruebas no invasivas es imprescindible.
Referencia
- Takayuki Warisawa, Christopher M. Cook, Christopher Rajkumar, James P. Howard, Henry Seligman, Yousif Ahmad, Stephanie El Hajj, Shunichi Doi, Akihiro Nakajima, Masafumi Nakayama, Sonoka Goto, Rafael Vera-Urquiza, Takao Sato, Yuetsu Kikuta, Yoshiaki Kawase, Hidetaka Nishina, Ricardo Petraco, Rasha Al-Lamee, Sukhjinder Nijjer, Sayan Sen, Sunao Nakamura, Amir Lerman, Hitoshi Matsuo, Darrel P. Francis, Yoshihiro J. Akashi, Javier Escaned, Justin E. Davies.
- J Am Coll Cardiol Intv. 2020 Jul, 13 (14) 1655-1664.
