Como es bien conocido, el implante de transcatéter de prótesis valvular aórtico (TAVI) se está convirtiendo en la primera opción de tratamiento en pacientes con estenosis aórtica (EAo) grave, en especial en pacientes con riesgo quirúrgico alto o intermedio. Esto hace que poco a poco tengamos más información sobre su resultado clínico en una gama mayor de situaciones.
Los autores de este trabajo se plantearon valorar si la presencia de insuficiencia aórtica (IAo) asociada a la EAo grave que motiva el TAVI tuvo impacto en el pronóstico de los pacientes. Para ello analizaron los datos del registro STS/ACC-TVT (un gran registro compartido entre la Sociedad de Cirujanos Cardiacos y el American College of Cardiology), clasificaron a los pacientes según la presencia y gravedad de la insuficiencia aórtica asociada previa al procedimiento y analizaron mediante modelos de regresión de riesgos proporcionales los resultados clínicos a un año de seguimiento.
Finalmente, de los 54.535 pacientes sometidos a TAVI incluidos en el registro, un 78% tenían IAo, con un 19% de pacientes con IAo moderada o grave. El éxito del implante del dispositivo fue muy ligeramente inferior en pacientes que tenían IAo asociada (94,7% en pacientes con EAo pura, 94,6% en pacientes con IAo leve asociada, 93,9% en pacientes con IAo moderada asociada, 92,1% en pacientes con IAo grave asociada) debido fundamentalmente a una tasa mayor de insuficiencia periprotésica. La presencia de IAo en el ecocardiograma basal se asoció con un riesgo menor de mortalidad (hazard ratio de 0,94 por cada aumento de 1 grado en la gravedad de la IAo previa al TAVI) y del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (hazard ratio de 0,84 por cada aumento de 1 grado en la gravedad de la IAo previa al TAVI 0,91, p < 0,001).
Los datos sugieren por tanto la desconcertante idea de que la presencia de insuficiencia aórtica asociada a la estenosis aórtica grave tratada con TAVI se asocia con un mejor pronóstico de los pacientes al año de seguimiento. Ni qué decir tiene que hay mucho que estudiar y analizar para comprender el mecanismo que se asocia a este beneficio.
Comentario
Una de las primeras lecciones que aprendimos en los estudios iniciales sobre la utilidad del TAVI en la estenosis aórtica es que una de las complicaciones posibles era que el paciente quedara con una insuficiencia aórtica periprotésica tras el procedimiento, y que esta insuficiencia aórtica era un problema porque se asociaba a peor pronóstico de los pacientes. La causa la poníamos en el ventrículo, que tras años de remodelado adaptativo a una sobrecarga de presión sufría el cambio brusco a tener una sobrecarga de volumen que no podía manejar. Afortunadamente, la técnica ha mejorado de forma espectacular y ahora es bastante infrecuente que un paciente quede con insuficiencia aórtica importante tras el TAVI.
El trabajo que traemos hoy al blog valora una situación distinta. ¿Qué pasa si el paciente tiene ya la insuficiencia aórtica antes del TAVI? Pues según los datos, que por alguna razón tiene un menor riesgo de eventos al menos durante el primer año tras el implante. El resultado es sorprendente y contrario a la intuición, ya que los pacientes con doble lesión aórtica habitualmente manejan presiones intraventriculares más elevadas y tienen una peor clase funcional. El mecanismo por el que la insuficiencia aórtica asociada “protege” tras el TAVI es todavía puramente especulativo y probablemente tengamos que mirar de nuevo al ventrículo. Una posibilidad es que la IAo modifique el remodelado ventricular y sea menos desfavorable. Otra posibilidad es que la IAo previa al TAVI permita que se tolere mejor la IAo posterior al implante. O, tal vez lo más probable, puede que la combinación de ambas lesiones haga que el paciente tenga síntomas antes y reciba el TAVI antes por lo que el ventrículo tiene un menor grado de remodelado ventricular patológico.
En toda la literatura científica hay muy pocos datos de calidad sobre cómo se deben tratar las lesiones valvulares cuando aparecen combinadas. Este trabajo sugiere que los pacientes con estenosis aórtica grave que asocian insuficiencia aórtica se comportan de forma diferente que los pacientes con estenosis aórtica pura tras el TAVI. ¿Necesitarán un tratamiento diferente? ¿Habría que hacer el implante con una indicación más precoz? Necesitaremos más datos para tener conclusiones claras, pero seguro que tras leer este artículo hay más grupos que revisarán su base de datos de pacientes para confirmar si la presencia de insuficiencia aórtica previa se asocia a mejor pronóstico tras el TAVI.
Referencia
- Bhaskar Bhardwaj, David J Cohen, Sreekanth Vemulapalli, Andrzej S Kosinski, Qun Xiang, Zhuokai Li, Keith B. Allen, Samir Kapadia, Kul Aggarwal, Paul Sorajja, Adnan K. Chhatriwalla
- American H Journal 2020. Ahead of print. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2020.07.010
